Ärzte Zeitung, 12.03.2004

HINTERGRUND

Herzinfarkt mit 30? Bei Frauen mit systemischem Lupus erythematodes durchaus nicht ungewöhnlich

Von Angela Speth

Daß eine Frau mit 30 einen Herzinfarkt bekommt, ist absolut ungewöhnlich - es sei denn, sie leidet seit längerem etwa an systemischem Lupus erythematodes (SLE). Denn vorzeitig auftretende Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die hauptsächliche Todesursache bei diesen Patienten.

Früher herrschte die Ansicht, dies liege vor allem an der Kortikosteroid-Therapie, die kardiovaskuläre Risikofaktoren - Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes - hervorrufen oder verstärken könne. Nachdem für diese Hypothese keine Anhaltspunkte gefunden worden waren, nahmen Spezialisten an, daß die Krankheit durch die chronische Aktivierung des Immunsystems selbst atherogen wirke. In zwei US-amerikanischen Studien ist es nun gelungen, dies zu bestätigen und außerdem die Prävalenz der Atherosklerose bei SLE zu ermitteln.

Dr. Mary J. Roman von der Cornell University New York City untersuchte 197 SLE-Patienten und ebenso viele Personen einer Kontrollgruppe mit Echokardiographie und Ultraschall der Carotis (NEJM 349, 2003, 2399). Die Wissenschaftlerin entdeckte, daß 37 Prozent der SLE-Patienten eine Atherosklerose hatten, aber nur 15 Prozent der Kontrollpersonen.

Die zweite Forschergruppe um Dr. Yu Asanuma von der Vanderbilt University in Nashville verwendete die Elektronenstrahl-Computertomographie (N Engl J Med 349, 2003, 2407). Mit dieser Meßmethode fanden die Forscher bei einem Drittel der 65 SLE-Patienten Kalziumablagerungen in den Koronararterien, aber nur bei einem Zehntel der 69 Kontrollpersonen. In beiden Studien waren die Teilnehmer zu fast 90 Prozent Frauen, die seit zehn bis 15 Jahren an SLE litten. Bei ihnen kommen Plaques in den Gefäßen sehr häufig vor, und zwar auffallend bereits bei den jüngeren.

Außer der Atherosklerose-Prävalenz ermittelten die Wissenschaftler auch die kardiovaskulären Risikofaktoren und die Art der Behandlung wegen der SLE. Dabei stellte sich heraus, daß die Gefäßverkalkungen nicht durch die traditionellen Risikofaktoren entstehen, denn bei SLE-Patienten waren Gesamtcholesterin und LDL nicht erhöht.

Fazit der Autoren: SLE ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Er steigert die Gefährdung für Herz-Kreislauf-Krankheiten nach der ersten Studie um das Fünffache, nach der zweiten sogar um das Zehnfache. Weiterhin stellte sich heraus, daß Patienten mit Plaques nicht nur länger krank waren, sondern auch seltener mit Prednison, Cyclophosphamid oder Hydroxychloroquin behandelt wurden als Patienten ohne Ablagerungen. Aus diesen Befunden folgt nach Ansicht der Wissenschaftler, daß die chronische Entzündung selbst atherogen wirkt. Insofern beugt eine effektive antiinflammatorische Therapie wahrscheinlich auch den kardiovaskulären Störungen vor.

Allerdings könnte eine Behandlung, die zwar das klinische Aufflackern von SLE unterdrückt, trotzdem nicht stark genug sein, auch das atherogene Milieu ausreichend niedrig zu halten. Zusätzlich zu einer wirksamen Immunsuppression raten die Forscher zu einer strengen Kontrolle der üblichen Risikofaktoren. Denn obwohl diese bei SLE-Patienten Herz-Kreislauf-Krankheiten nicht primär auslösen, könnten sie deren Entwicklung beschleunigen.

Wie Dr. Bevra Hahn in einem Kommentar anmerkt, sind Kortikosteroide die einzige Option, eine schwere SLE schnell - innerhalb von Tagen - abklingen zu lassen (N Engl J Med 394, 2003, 2379). Das relativ wenig toxische Hydroxychloroquin dagegen eignet sich zur Behandlung bei nicht lebensbedrohlichem SLE, zudem hemmt es schwach, aber meßbar die Thrombozyten und senkt die Lipidwerte.

Cyclophosphamid wird oft verwendet, um eine schwere SLE zu dämpfen, und manchmal, um eine nachfolgende Remission aufrecht zu erhalten, ist aber bei vielen Patienten unbeliebt wegen möglicher Nebenwirkungen wie Unfruchtbarkeit. Großes Interesse besteht derzeit an Mycophenolat mofetil: Es kann sowohl die Symptome mildern, als auch eine Besserung halten und hat wahrscheinlich weniger unerwünschte Effekte als Cyclophosphamid.

Ob SLE-Patienten Statine bekommen sollen, die ja auch antiinflammatorisch wirken, ist noch nicht durch Studien geklärt. Bevra empfiehlt, während Schüben abzuwarten, weil Fettwerte und Blutdruck anschließend wieder zurückgehen. Erst wenn sie während einer stabilen Krankheitsphase zu hoch sind, sei eine Statintherapie zu erwägen.

FAZIT

Früher bestand die Ansicht, das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von Patienten mit systemischem Lupus erythematodes sei auf unerwünschte Effekte von Therapien zurückzuführen. Nach neuen Erkenntnissen wirkt die Krankheit jedoch selbst atherogen. Die erhöhte Gefährdung für Gefäßkrankheiten kommt dabei nicht durch klassische Risikofaktoren zustande, sondern durch die entzündlichen Prozesse. Eine antientzündliche Therapie sollte daher auch das kardiovaskuläre Risiko der Patienten vermindern.

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