Rheuma

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Modul: Reaktive Arthritis: Pathogenese – Diagnose – Therapie

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Ärzte Zeitung, 13.03.2006

Polyarthritis? Das Labor kann in die Irre führen!

Rheumatologe rät: Bei milder Polyarthritis sollte man zwei bis vier Wochen symptomatisch behandeln, bevor der Rheumafaktor bestimmt wird

BERLIN (gvg). Die Anamnese ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei unklaren Gelenkentzündungen. Rheumatologische Laborparameter wie Autoantikörper werden gerne angefordert, führen aber oft in die Irre. Denn viele entzündete Gelenke sind die Folge viraler oder bakterieller Infekte.

Sowohl virale als auch bakterielle Arthritiden können Beschwerden machen, die denen bei rheumatischen Autoimmunerkrankungen ähneln. Für die Patienten kann das eine Phase der Unsicherheit bedeuten, in der sie der Gedanke an ein chronisches Leiden unnötig quält.

Nicht selten seien zum Beispiel Infektionen mit dem Parvovirus B19 mit einer Gelenkbeteiligung verbunden, wie Professor Andreas Krause vom Immanuel-Krankenhaus in Berlin-Wannsee bei einer Veranstaltung in Berlin berichtet hat.

Bei Kindern äußert sich eine solche Infektion mit typischem kleinfleckig-konfluierendem, netzartigem Exanthem als fiebrige "Ringelröteln". Bei Erwachsenen sei die Infektion dagegen kniffliger zu diagnostizieren, so Krause: Das Exanthem sei oft flüchtig, das Fieber könne fehlen. Bei einer Polyarthritis werde dann fälschlich oft an eine rheumatoide Arthritis (RA) gedacht. "Bis zu 50 Prozent der Fälle erfüllen zeitweilig die Klassifikationskriterien einer RA", so Krause.

    Entzündete Gelenke sind oft die Folge von Infekten.
   

Den wichtigsten differentialdiagnostischen Hinweis gibt dann die Anamnese: Gab es Kontakt zu Kindern mit Ringelröteln? Hilft diese Frage nicht weiter, sollte nicht sofort eine Batterie von Autoantikörpern bestimmt werden, so Krause. Stattdessen empfehle er eine Karenzzeit: Eine akute, virale Polyarthritis sollte innerhalb weniger Wochen verschwunden sein. "Für die Praxis halte ich es für gerechtfertigt, Patienten mit einer gering bis mäßig aktiven Polyarthritis zunächst für zwei bis vier Wochen symptomatisch zu behandeln, bevor der Rheumafaktor bestimmt wird", so Krause zur "Ärzte Zeitung".

Erst nach etwa sechs Wochen steht dann die Bestimmung der anderen Autoantikörper an, am besten durch einen Rheumatologen. Werde die Rheuma-Serologie zu früh angefordert, könne das die Verwirrung steigern, betont Krause. Der Wert für den Rheumafaktor könne bei viralen Polyarthritiden positiv sein, ebenso die Werte für antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen doppelsträngige DNA oder Anti-Cardiolipin-Antikörper.

Unnötig ist bei einer Polyarthritis - anders als bei einer hochaktiven Monoarthritis - eine Gelenkpunktion: "Eine Polyarthritis ist praktisch nie durch eine direkte bakterielle Infektion der Gelenke bedingt", so Krause. Eine diagnostische Gelenkpunktion können deswegen meist unterbleiben.

Nur wenn bei einer symptomatische Therapie ohnehin Gelenkpunktionen gemacht werden, empfiehlt Krause eine zusätzliche Analyse der Synovialflüssigkeit. Einzige Ausnahme ist die chronisch-polyartikulär verlaufende Gicht, wo eine diagnostische Punktion zum Kristallnachweis erforderlich ist.

Diarrhoe zwei Wochen vor Symptombeginn ist verdächtig

Auch bei infektreaktiven Arthritiden, die klinisch wie ein Morbus Bechterew verlaufen können, ist die Anamnese der Schlüssel: Vor allem ein Harnwegsinfekt oder eine Diarrhoe zwei bis vier Wochen vor Beginn der Gelenkbeschwerden sollten aufhorchen lassen.

Auch hier ist die Zeit ein diagnostisches Hilfsmittel: "Die durchschnittliche Krankheitsdauer bei infektreaktiven Arthritiden beträgt ein halbes Jahr", so Krause. Schneller geht es mit der Diagnose, wenn ein Erregernachweis gelingt. "Das sollte auf jeden Fall versucht werden, auch um den Patienten etwas sagen zu können", so Krause.

Gibt es klinisch oder nach Bestimmung von Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein einen Hinweis auf einen floriden Infekt, helfen Stuhlproben bei der Suche nach Campylobacter, Shigellen, Salmonellen und Yersinien. Im Urin sollte vor allem nach Chlamydien geforscht werden. Wer ganz sicher gehen will, kann auch noch nach Chlamydia pneumoniae im Rachenabstrich fahnden.

Für wenig sinnvoll hält Krause dagegen die Erregerserologie. "Hier wird viel Geld umsonst ausgegeben", so der Rheumatologe. Ein Nachweis von spezifischen IgG-Antikörpern helfe fast nie weiter, weil die auch bei Gesunden vorkommen können. Ein IgM-Nachweis als Hinweis auf einen akuten Infekt gelinge selten. Und auch die Reproduzierbarkeit sei bei vielen Erreger-Serologien ein Problem, vor allem bei Campylobacter und bei Salmonellen.

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