Ärzte Zeitung, 01.08.2006

HINTERGRUND

Entzündete Gelenke bereiten nicht nur Schmerzen, sie beschleunigen offenbar auch eine Atherosklerose

Von Philipp Grätzel von Grätz

Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) haben eine verkürzte Lebenserwartung. Das liegt nicht so sehr am Rheuma selbst, sondern ist zum größten Teil auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei RA-Patienten zurückzuführen mit Herzinfarkten und Schlaganfällen als Folge.

Ein Arzt untersucht Fingergelenke bei einem Patienten mit Rheumatoider Arthritis. Solche Patienten haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Foto: Roche Pharma AG

Die Wahrscheinlichkeit, ein kardiovaskuläres Ereignis zu bekommen, sei nach den Ergebnissen von Kohorten-Studien für RA-Kranke, aber auch für Patienten mit Systemischem Lupus Erythematodes zwei- bis fünfmal so hoch wie für gesunde Personen gleichen Alters, sagte Professor Iain McInnes von der Universität Glasgow beim Europäischen Rheumatologen-Kongreß EULAR in Amsterdam.

Und das Problem fängt nicht erst mit der Diagnose einer RA an: "Eine retrospektive Studie hat ergeben, daß das Herzinfarkt-Risiko schon zwei Jahre vor der Diagnosestellung etwa dreimal so hoch ist wie normal", so McInnes weiter.

RA-Basistherapie ändert nichts am Herzinfarktrisiko

Die traditionelle antirheumatische Therapie mit Basistherapeutika hat an diesen Zahlen in den vergangenen 20 Jahren nichts geändert. Das macht auch eine Studie deutlich, die in Amsterdam Dr. Ulf Bergström aus Malmö in Schweden vorgestellt hat. Bergström hat zwei separate Patienten-Kohorten beginnend mit den Jahren 1978 und 1995 jeweils acht Jahre lang begleitet. Die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen wurde jeweils mit der durchschnittlichen Häufigkeit solcher Ereignisse in der Bevölkerung verglichen.

    Ist RA für die Gefäße ähnlich schädlich wie Diabetes?
   

Obwohl sich die medikamentöse Behandlung von RA-Patienten in diesen 20 Jahren stark verändert hat, sei die Lebenserwartung deutlich kürzer geblieben verglichen mit der übrigen Bevölkerung, sagte Bergström. Mit anderen Worten: Basistherapeutika wie Methotrexat oder Sulfasalazin helfen zwar gegen die Grunderkrankung. An den kardiovaskulären Komplikationen aber ändern sie nichts.

"Das pathophysiologische Bindeglied zwischen RA und kardiovaskulären Komplikationen ist wahrscheinlich die Entzündung", glaubt Dr. Will Dixon von der Universität Manchester. Auch McInnes ist davon überzeugt. Es gebe auffallende Ähnlichkeiten zwischen atherosklerotischen Läsionen in den Blutgefäßen und entzündlichen Plaques in der Synovialmembran, so der Experte.

Am plausibelsten erscheint ihm ein Modell, bei dem entzündliche Prozesse in arthritischen Gelenken die Atherosklerose beschleunigen, wodurch Herzinfarkte und Schlaganfälle früher auftreten und schwerer ausfallen als in der übrigen Bevölkerung.

Mit TNF-alpha-Blockern sinkt die Schlaganfall-Rate

Wäre an dieser Theorie etwas dran, dann sollten massiv antientzündlich ausgerichtete RA-Therapien wie jene mit biologischen TNF-alpha-Blockern nicht nur die Rheuma-Symptome mindern, sondern auch die kardiovaskuläre Ereignisrate reduzieren.

Daß das zumindest teilweise stimmt, zeigt eine von Dixon präsentierte Auswertung des britischen Biological-Registers, die er in Amsterdam zur Diskussion stellte. Danach treten unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blocker pro 1000 Patientenjahre sechs Herzinfarkte und vier Schlaganfälle auf. Unter traditionellen Basistherapeutika waren es jeweils zehn.

Wurden Alter der Patienten und Schwere der Grunderkrankung berücksichtigt, ergab sich bei Anti-TNF-alfa-Therapie ein um 49 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko - der Unterschied war statistisch signifikant. "Keine statistisch signifikanten Unterschiede gab es nach dieser Auswertung allerdings bei der Häufigkeit von Herzinfarkten", so Dixon.

Und auch bei der Gesamt-Sterberate unterschieden sich die beiden Gruppen nicht. Wurden aber in der Anti-TNF-alpha-Gruppe ausschließlich jene Patienten berücksichtigt, die auf die TNF-alpha-Therapie klinisch ansprachen, ergab sich auch bei Myokardinfarkten eine signifikante relative Risikoreduktion für diese Therapie.

Auch wenn etwa nach diesen Daten von einer TNF-alpha-Hemmer-Therapie wahrscheinlich nicht nur die Gelenke, sondern auch die Gefäße profitieren, besteht derzeit die wesentliche Strategie der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse auch bei RA-Patienten in der konsequenten Kontrolle der Risikofaktoren, sagte McInnes, und das heißt:

  • Die Patienten sollten aufhören zu rauchen.
  • Sie sollten sich soweit es ihnen möglich ist körperlich betätigen.
  • Falls sie übergewichtig sind, sollten sie versuchen, ihr Gewicht zu normalisieren.
  • Und sie sollten mit Cholesterinsenkern behandelt werden, wenn die Gesamtkonstellation auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hinweist.

Statintherapie wird bei RA-Patienten geprüft

"Es ist derzeit noch zu früh, pauschal allen RA-Patienten ein Statin zu empfehlen", sagte McInnes in Amsterdam. Er kann sich aber durchaus vorstellen, daß die RA in Zukunft ähnlich wie der Diabetes mellitus als "KHK-Äquivalent" eingestuft wird, mit entsprechenden Empfehlungen zu einer möglichst intensiven Cholesterinsenkung. Hier seien allerdings prospektive Studien nötig.

Für eine davon zeichnet McInnes mit verantwortlich: In der auf fünf Jahre angelegten TRACE-Studie (Trial of Atorvastatin for Prevention of Coronary Events) soll bei 3700 Patienten mit RA untersucht werden, ob sich eine Therapie mit Atorvastatin günstig auf die Herzinfarktrate auswirkt.

FAZIT

Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis um das Zwei- bis Fünffache erhöht. Eine Ursache sind offenbar Entzündungsprozesse in den Gelenken, die auch den Gefäßen schaden. Die Theorie wird von Daten aus einem Register zu Biologicals gestützt: So ist bei Patienten, die stark antientzündliche TNF-alpha-Blocker erhalten, das Schlaganfallrisiko deutlich reduziert, nicht jedoch bei Basistherapeutika wie Methotrexat oder Sulfasalazin. (eb)

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