Ärzte Zeitung, 16.02.2009

Morbus Bechterew - Nur früh erkannt lassen sich die Gelenke langfristig schützen

Jeder 20. Patient mit chronischem Rückenschmerz hat eine ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bechterew). Diese Patienten zu erkennen, ist gar nicht so schwer.

Von Stefan Käshammer

Röntgenbild bei Morbus Bechterew mit Sklerosierung der Iliosakral-Gelenke.

Foto: Dr. Kellner, LMU

Wie lassen sich unter den Hunderten von Patienten, die wegen chronischer Rückenschmerzen in die Praxis kommen, diejenigen identifizieren, bei denen eine Spondylarthritis (AS) im frühen Stadium wahrscheinlich ist? Welche Möglichkeiten gibt es, das Ansprechen auf eine Therapie etwa mit TNFα-Blockern vorherzusagen, wenn die Diagnose AS bereits gestellt ist? Antworten auf diese Fragen gab es beim Internisten Update in Wiesbaden.

Bei chronischen Rückenschmerzen haben nur etwa fünf Prozent der Patienten eine AS, erinnerte Professor Elisabeth Märker-Hermann aus Wiesbaden. Sie berichtete über die Erfahrung von Kollegen der "Berliner Rheuma-Ambulanz", die eine bisher geltende Empfehlung überprüft haben: Danach sollen Patienten unter 45 Jahren mit unklaren Rückenschmerzen seit mindestens drei Monaten und positivem HLA-B27 zur weiteren diagnostischen Klärung an einen Rheumatologen überwiesen werden.

Entzündlicher Rückenschmerz ist ein wichtiges Kriterium

In einer Studie hatte das Team um Dr. Martin Rudwaleit von der Charité Berlin die Daten von 350 Patienten ausgewertet. Alle Patienten waren von Orthopäden oder Allgemeinärzten an einen rheumatologischen Facharzt überwiesen worden, waren höchstens 45 Jahre alt und hatten seit mindestens drei Monaten Rückenschmerzen, so Märker-Hermann. Zur Überweisung mussten die Patienten zudem entweder HLA-B27-positiv sein oder "entzündlichen Rückenschmerz" haben - also nächtliche oder morgendliche Schmerzen mit mindestens 30-minütiger Morgensteifigkeit, die sich durch Bewegung, nicht aber in Ruhe bessert. Ein weiteres Kriterium für die Überweisung waren Zeichen einer Entzündung des Iliosakral-Gelenks in Röntgen, MRT oder Knochenszintigrafie.

Das Ergebnis der Studie: Die Diagnose einer AS ließ sich bei 45 Prozent der Patienten sichern. Mehr als die Hälfte der Patienten hatte im konventionellen Röntgen bereits sichtbare Knochenveränderungen im Sinne einer AS gemäß den modifizierten New-York-Kriterien (Ann Rheum Dis 66, 2007, 1479). Die Bestimmung von HLA-B27 war zudem als Screening-Parameter sensitiver als das Symptom "entzündlicher Rückenschmerz".

Wenn sich der Gebrauch dieses Screening-Programms weiter verbreitet, könnte damit für die Patienten die Zeit bis zur Diagnose einer AS signifikant verkürzt werden, so Märker-Hermann.

Vorhersage auf Erfolg mit TNFα-Blocker-Therapie

In einer weiteren Studie wurde geprüft, mit welchen Faktoren sich ein gutes Ansprechen auf eine Behandlung mit TNFα-Blockern vorhersagen lässt. Das Maß dafür war eine Reduktion des BASDAI-Scores (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, 0 bis 10 Punkte) um mindestens 50 Prozent unter der TNFα-Blocker-Therapie. Der Schwerpunkt lag hierbei auf der Bewertung von MRT-Aufnahmen bei AS-Patienten hinsichtlich der Zahl und der Ausdehnung entzündlicher Läsionen der Wirbelsäule.

Das Ergebnis: Je ausgedehnter und aktiver - florider - die MRT-Veränderungen, desto besser war das Ansprechen auf die Therapie mit TNFα-Blockern. Außerdem war das Ansprechen bei den Patienten besser, deren Diagnose vor weniger als zehn Jahren gestellt worden war. Ein hoher CRP-Wert von über 40 mg/l beeinflusste das Ansprechen nicht signifikant.

Märker-Hermann zur Rolle der MRT: "Wegen ihrer hohen Spezifität kommen wir trotz enormer Kosten an der MRT bei Patienten mit AS im Frühstadium nicht vorbei. Und das gilt sowohl für die Diagnostik als für die Therapieplanung."

www.rheumanet.org

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Modifizierte New-York-Kriterien

Beurteilung:

Die Diagnose ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bechterew) gilt als gesichert, wenn eines der folgenden klinischen Kriterien und das radiologische Kriterium erfüllt sind.

Als wahrscheinlich gilt die Diagnose, wenn drei klinische Kriterien erfüllt sind (ohne radiologisches Kriterium) oder wenn nur das radiologische Kriterium erfüllt ist (ohne Klinik).

Klinische Kriterien:

  • Tiefsitzende nächtliche oder morgendliche Schmerzen mit mindestens 30-minütiger Morgensteifigkeit, die sich durch Bewegung, nicht aber in Ruhe bessert.
  • Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule in sagittaler und frontaler Ebene.
  • Alters- und geschlechtsadaptierte Einschränkung der Atembreite in der Höhe des 4. Interkostalraumes

Radiologisches Kriterium:

  • Bilaterale Sakroiliitis, mindestens vom Grad II, oder eine unilaterale Sakroiliitis von Grad III bis IV. (skh)

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