Was bringt der Ultraschall?

OSLO. Bei der Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) lautet das Ziel: Remission. Doch einige Studien haben ergeben, dass die klinische Remission ein Voranschreiten des Gelenkschadens nicht unbedingt ausschließt. Deshalb wird zur Überwachung immer häufiger auch der Ultraschall eingesetzt.

Mithilfe zusätzlicher Sonografie könnte unter anderem die Krankheitsaktivität bzw. auch ein subklinisches Entzündungsgeschehen im Gelenk erkannt werden. Damit ergäbe sich möglicherweise eine neue Komponente bei der Therapieplanung: die sonografische Progression.

Ob die dadurch gewonnenen Erkenntnisse das Ergebnis für den Patienten wirklich verbessern, haben jetzt Espen Haavardsholm vom Diakonhjemmet Hospital in Oslo und Kollegen untersucht (BMJ 2016; 354: i4205).

Daten von 238 Studienteilnehmern

In die ARCTIC-Studie (Aiming for Remission in rheumatoid arthritis: a randomised trial examing the benefit of ultrasound in a Clinical Tight Control regimen) wurden in zehn Rheumaabteilungen und einem Spezialzentrum in Norwegen zwischen September 2010 und April 2013 insgesamt 238 Patienten zwischen 17 und 75 Jahren eingeschlossen.

Alle Probanden erfüllten die Kriterien der "2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis". Bei den Patienten, deren erste Gelenkschwellungen vor weniger als zwei Jahren aufgetreten waren, bestand die Indikation zu einer Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD).

116 Personen wurden nach konventioneller Strategie engmaschig überwacht. Bei 122 Patienten wurde zusätzlich zur klinischen Kontrolle ein Power-Doppler-Ultraschall durchgeführt. Im Verlauf von zwei Jahren wurden alle Patienten 13-mal untersucht.

Die Patienten beider Studienarme wurden nach dem gleichen Schema und mit denselben möglichen Eskalationsstufen medikamentös behandelt. Eine klinische Remission wurde bescheinigt, wenn der Disease Activity Score (DAS 0–10) unter 1,6 Punkten lag und keine Gelenkschwellungen bestanden.

Die Therapie im konventionellen Studienarm wurde dem jeweiligen DAS angepasst. Bei der Ultraschallgruppe richtete sich die Eskalation nach dem Sonografiebefund.

Primärer Endpunkt der Studie war eine Kombination aus klinischer Remission und fehlenden Gelenkschwellungen nach 16, 20 und 24 Monaten sowie fehlender Progression der Gelenkveränderungen auf dem Röntgenbild nach 16–24 Monaten. Sekundäre Endpunkte waren Krankheitsaktivität, radiologische Progression, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität sowie unerwünschte Ereignisse.

Ultraschallkontrollen ohne Vorteile

Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich keine nennenswerten Unterschiede im Endergebnis: In der Gruppe mit Ultraschallkontrolle erreichten 22 Prozent der Probanden den primären Endpunkt, in der Gruppe mit klinischer Kontrolle 19 Prozent.

Die sekundären Endpunkte (Krankheitsaktivität, Funktionsfähigkeit und Gelenkschädigung) waren in beiden Gruppen ähnlich. Auch bei den schweren unerwünschten Ereignissen unterschieden sich die Probanden wenig (Ultraschallgruppe: 5 Prozent vs. konventionelle Gruppe: 6 Prozent).

Trotz der fehlenden Unterschiede im Outcome wurden am Ende der Studie in der Ultraschallgruppe deutlich mehr Patienten mit Biologika behandelt als in der konventionellen Gruppe (29 vs. 17 Prozent), und weniger Patienten mit Sonografiekontrollen erhielten nach 24 Monaten noch eine Methotrexat-Monotherapie (53 vs. 71 Prozent).

In der Ultraschallgruppe hatten 167 Therapieeskalationen und 770 intraartikuläre Kortikoidinjektionen stattgefunden vs. 124 Eskalationen und 548 Injektionen im konventionellen Studienarm.

Der Nachweis subklinischer Entzündungsgeschehen im Ultraschall hat zwar zu vermehrten Therapieeskalationen geführt, diese haben das Gesamtergebnis aber nicht erkennbar beeinflusst.

Führt Sonografie mehr zur Übertherapie

So kommen Haavardsholm und Kollegen zu dem Schluss, dass eine subklinische Entzündung in Abwesenheit von klinisch erkennbarer Krankheitsaktivität letztlich nur von sehr geringer klinischer Bedeutung ist.

Insofern sei es auch unnötig, diese per Doppler nachzuweisen, denn statt zu nutzen könne die Sonografie eher zu einer Übertherapie und ineffektiven Beanspruchung der Gesundheitsressourcen führen.

Nach Ansicht der Autoren verdeutlicht die ARCTIC-Studie, wie wichtig kontrollierte, randomisierte Studien zur Beurteilung nicht nur von Wirkstoffen, sondern auch von neuen bildgebenden Verfahren oder Therapiestrategien sind.

22% der Probanden erreichten mit Ultraschallkontrolle den primären Endpunkt. In der Gruppe mit klinischer Kontrolle lag dieser Wert bei 19 Prozent.