Ärzte Zeitung, 27.09.2016

Zuckerwert und Blutdruck

Was schützt die Niere vor dem Verfall?

Wer bei chronischer Niereninsuffizienz die Progression der Nierenschäden bremsen möchte, muss dem Patienten eine Therapie-Cuvée kredenzen. Die Kontrolle des Zuckers ist der wichtigste Einzelfaktor, aber längst nicht der einzige.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Was schützt die Niere vor dem Verfall?

Ultraschall der Nieren: Schädlich für die Funktion kann auch eine zu starke Blutdrucksenkung sein:

© eyetronic / fotolia.com

BERLIN. Noch vor wenigen Jahren sind Nephrologen davon ausgegangen, dass die Zahl der dialyse-pflichtigen Patienten im Zuge von demografischem Wandel und steigender Diabetesprävalenz zwangsläufig zunimmt. Doch der Wind scheint sich zu drehen: "Daten aus den USA zeigen, dass es dort nicht nur keinen weiteren Anstieg gibt, sondern im Gegenteil einen Rückgang. Das deckt sich mit dem Eindruck, den viele auch in Deutschland haben", sagte Professor Dr. Gunnar Heine von der Inneren Medizin IV am Universitätsklinikum des Saarlandes.

Der Grund dafür sei wahrscheinlich, dass zentrale Risikofaktoren für eine terminale Niereninsuffizienz heute besser kontrolliert würden. Besonders wichtig ist die gute Zuckereinstellung. So trat in der ADVANCE-Studie bei einem Follow-up-Zeitraum von maximal fünf Jahren der kombinierte Endpunkt aus Retinopathie und Nephropathie bei einem Ziel-HbA1c von 6,5 Prozent seltener ein als bei einem Ziel-HbA1c von 7,0 Prozent. Dass das nachhaltig ist, zeigt die Auswertung über bis zu zehn Jahre. Bei strengerer HBA1c-Einstellung gab es nur halb so oft eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz (N Engl J Med 2014, 371: 1392). "Gerade bei langer Lebenserwartung und hoher Therapiemotivation sollte deswegen das HbA1c-Ziel unter den sonst üblichen 7,0 Prozent liegen", so Heine.

Nicht ganz so einfach ist es bei der Blutdruckeinstellung. PD. Dr. Markus Schneider, Universität Erlangen, diskutierte noch einmal die SPRINT-Studie, bei der eine strenge Blutdruckeinstellung bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten Vorteile hinsichtlich eines kombinierten kardiovaskulären Endpunkts hatte. Dies gelte auch für Nierenpatienten, so Schneider, denn immerhin ein Drittel der SPRINT-Patienten sei mit Indikation Niereninsuffizienz in die Studie aufgenommen worden.

Geachtet werden müsse allerdings auf akute Nierenschäden durch zu forcierte Blutdrucksenkung, denn die seien in der SPRINT-Studie bei intensiver Therapie klar häufiger gewesen. So gab es etwa dreimal so viele Patienten mit einem Abfall der eGFR um über 30 Prozent auf unter 60 ml/min, und knapp doppelt so viele mit akutem Nierenversagen. Daraus errechne sich eine Number-needed-to-harm von 56 über den Studienzeitraum von gut drei Jahren.

Seitens der neuen kardiovaskulären Medikamente seien aus nephrologischer Perspektive vor allem der Mineralokortikoidrezeptorantagonist Finerenon und SGLT2-Hemmer Empagliflozin spannend, so Schneider. So senke Finerenon als Add-on-Therapie zur Hemmung des Renin-Angiotensinsystems die Albuminurie chronisch niereninsuffizienter Patienten dosisabhängig um bis zu 60 Prozent.

Bei Empagliflozin zeige die mittlerweile vorliegende Auswertung der renalen Endpunkte der EMPA-REG OUTCOME-Studie einen statistisch signifikanten Nutzen bei allen drei Teilkomponenten des renalen Endpunkts, also Progression der Makroalbuminurie, Verdopplung des Serumkreatinin und Neubeginn von Nierenersatzverfahren. Schneider hält das für sehr überzeugende Daten, und er beurteilte auch das Therapieprinzip günstig. So führten SGLT2-Hemmer über eine Verringerung der Natrium- und Glukosereabsorption im proximalen Tubulus zu einer Vasokonstriktion der Vas afferens der Glomeruli. Die könne die am Vas efferens ansetzenden RAAS-Hemmstoffe gut ergänzen.

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