Ärzte Zeitung, 26.11.2014

Prostataadenom

Therapie nach Leitlinie

Bis vor Jahren war es nicht unüblich, Speicher- und Miktionssymptome des älteren Mannes quasi als Automatismus kausal der Prostata zuzuordnen.

Von PD Dr. Burkhard Ubrig

Dr. Burkhard Ubrig

PD Dr. Burkhard Ubrig ist Chefarzt der Klinik für Urologie der Augusta-KrankenAnstalt Bochum. Der Beitrag wurde vom Autor aus Anlass des Urologen-Kongresses 2014 erstellt.

Es wurden gelegentlich Op-Indikationen (z.B.: TUR-Prostata) abgeleitet, ohne dass diese immer durch weitere Diagnostik bzw. konservative Therapieversuche abgesichert wurden.

Die Speicher- und Miktionssymptome (Lower Urinary Tract Symptoms = LUTS) des älteren Mannes haben eine vielfältige Ätiologie. Derzeit ziehen es die meisten Experten vor, Harnblase, Prostata und Harnröhre als komplexe Einheit zu betrachten.

Diese Sichtweise drückt sich in der geänderten Namensgebung der neuesten Leitlinie der EAU aus: Nichtneurogene LUTS inklusive BPO.

Die Leitlinie der DGU ist derzeit in Bearbeitung und wird eventuell noch in diesem Jahr vorgestellt. Die Leitlinie der amerikanischen Urologengesellschaft wurde zuletzt 2010 aktualisiert.

Der vielfach im Fachjargon verwendete Begriff BPH = benigne Prostatahyperplasie ist eine histologische Diagnose, aber keine Krankheit und begründet eo ispo keine Therapieindikation.

Prostatavergrößerung (BPE = Benign Prostatic Enlargement) kommt regelmäßig bei Männern über 40 Jahren vor, stellt aber ohne Beschwerden ebenfalls keinen pathologischen Zustand dar, der einer Therapie bedürfte.

BPO (benign prostatic obstruction) bedeutet eine Blasenauslassobstruktion durch eine Prostataveränderung, Bedingt diese mittelgradige oder ausgeprägte LUTS oder asymptomatische Gefährdungen, ist eine häufig auch operative Therapie erforderlich.

Watchful Waiting

Männer mit milder LUTS Symptomatik kommen für Watchful Waiting infrage. Hier sind Medikamentenpläne (Diuretika? Diabetes? usw.) zu prüfen, Verhaltensmodifikationen vorzuschlagen (Trinkzeitpunkt/ -menge) etc.

Medikamentöse Therapie

Zur Erstlinientherapie für Männer mit mittlerer bis schwerer Symptomatik zählen Alfa-Blocker. Diese verbessern die Symptome, reduzieren jedoch nicht wesentlich den Obstruktionsgrad einer BPO.

Bei Männern mit Prostatavergrößerung (> 40ml; = BPE) und LUTS vermindert die regelmäßige Einnahme eines 5-alfa-Reduktase-Hemmers das Risiko für eine Verschlimmerung, das Risiko für einen Harnverhalt und das Risiko für die Notwendigkeit einer Operation.

Unabhängig von erektiler Dysfunktion können Phosphodiesterasehemmer mittel- bis schwergradige Speicher- und Miktionstörungen bessern. Als einziges Medikament dieser Gruppe wurde kürzlich Tadalafil 5 mg 1x1 p.o. durch den GBA in Deutschland freigegeben. Für die Behandlung bei ausgeprägter nächtlicher Polyurie kann Vasopressin erwogen werden.

Behandlungsversuche mit Kombinationspräparaten aus Alfa-Blocker und 5-alfa-Reduktase-Hemmer sind für Patienten mit vergrößerter Prostata (BPE), LUTS und reduziertem Flow (Qmax). Bei unzureichender Kontrolle von Reizbeschwerden durch Antimuskarinergika oder Alfa-Blocker können diese auch kombiniert werden, allerdings ist Vorsicht bei BOO gegeben.

Operative Therapie

Bei Patienten mit nachgewiesener Obstruktion (BPO) und mittelgradigen bis ausgeprägten Beschwerden ist eine Op-Indikation zu besprechen.

Die monopolare TUR-Prostata verbessert sowohl subjektive Beschwerden als auch objektive Parameter besser als die Medikation. Die bipolare TUR-P hat ein günstigeres Sicherheitsprofil, ähnliche kurz- bis mittelfristige Erfolgsraten sind belegt.

Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) statt TURP ist sinnvoll bei ausgeprägten LUTS durch BOO bei geringem Drüsenvolumen (< 30 ml). Nach Literaturlage sind bei Drüsen über 80 ml offene Prostata-Op (Millin, Fryer) oder Holmium-Enukleation (HoLEP) die Maßnahme der 1. Wahl.

TUNA und TUMT (Transurethrale Nadelablation bzw. Mikrowellentherapie) können zu Symptomverbesserungen führen, sind aber weniger dauerhaft und verbessern den Flow schlechter als die TURP.

Die Greenlight-Laservaporisation hat im Vergleich zur TURP ein günstiges Sicherheitsprofil. Die dokumentierten mittelfristigen Ergebnisse mit der Greenlight-Laser-Vaporisation und die mittel- und langfristigen Ergebnisse mit der HoLEP sind vergleichbar mit den Ergebnissen der TURP.

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