Ärzte Zeitung, 10.03.2009

"Der Start der Insulintherapie ist individuell festzulegen"

Wann ist der richtige Zeitpunkt, mit Insulin anzufangen? Wie wird mit Antidiabetika kombiniert? Um praktische Therapie geht es heute im Gespräch mit Professor Hellmut Mehnert.

Ärzte Zeitung: Wann ist der richtige Zeitpunkt, mit einer Insulintherapie zu beginnen?

Professor Hellmut Mehnert: Beim Typ-1-Diabetes natürlich sofort, beim Typ-2-Diabetes stets dann, wenn die Therapie mit oralen Antidiabetika nicht ausreicht. Bereits die Autoren der britischen UKPDS haben betont: "It is reasonable, to start with oral agents", aber eingeschränkt, dass dies nur gilt, solange die Diabeteseinstellung gut ist. Dem tragen auch die neuen Leitlinien der Deutsche-Diabetes-Gesellschaft (DDG) bei der Behandlung von Typ-2-Diabetikern Rechnung. Es mag verwundern und übertrieben zu sein scheinen, dass schon bei HbA1c-Werten über 7,5 Prozent nach Beginn mit Ernährungstherapie und zusätzlich Metformin auf Insulin kombiniert mit oralen Antidiabetika übergegangen werden soll. Das Ziel ist eindeutig: je kürzer der Typ-2-Diabetes dauert, umso schärfer müssen die Werte der Patienten eingestellt sein, um späteren mikro- und makrovaskulären Komplikationen zu begegnen.

Ärzte Zeitung: Wie ist das belegt?

Mehnert: Die Richtigkeit dieser Aussage wurde gerade durch die Spätauswertung der UKPD-Studie bestätigt, wonach eine bereits anfänglich gute Einstellung von Diabetikern nach Jahrzehnten mit einer signifikant niedrigeren Rate von Makroangiopathien einherging. Für die Mi-kroangiopathie und Neuropathie war das schon in der ersten Hälfte der Studie früher festgestellt worden.

Ärzte Zeitung: Welchen Vorteil hat es, Insulin mit oralen Antidiabetika zu kombinieren?

Mehnert: Mehrere. So kann hierdurch und bei Verwendung lang wirkender Insulin-Analoga der Insulinbedarf im Vergleich zu Mischinsulin ohne orale Antidiabetika auf die Hälfte reduziert werden, was natürlich eine Kostenersparnis - besonders beim Insulinglargin - mit sich bringt. Darüber hinaus sind auch Blutzuckerselbstkontrollen bei dieser Therapie seltener nötig als bei einer reinen Insulintherapie. In einer prospektiven Fünf-Jahres-Sicherheitsstudie wurde kürzlich - wie erwartet - definitiv bestätigt, dass unter der Behandlung mit Insulinglargin im Vergleich zu NPH-Insulin kein erhöhtes Retinopathie-Risiko besteht.

Ärzte Zeitung: Wann wird die Intensivierung empfohlen?

Mehnert: Auch hier wurden relativ niedrige HbA1c-Werte als Grenze für die Umstellung der Insulintherapie angegeben. Dessen ungeachtet sind aber Patienten mit einem sehr lange bestehenden Diabetes und mit erheblichen kardiovaskulären Komplikationen vor Hypoglykämien zu bewahren.

Ärzte Zeitung: Gibt es dazu inzwischen auch Studiendaten?

Mehnert: Ja, die ACCORD-Studie hat ergeben, dass die Grenzen einer scharfen Diabeteseinstellung dann erreicht sind, wenn die Gefahr einer schädlichen Hypoglykämie bei überscharfer Einstellung von kardiovaskulär erheblich vorgeschädigten adipösen Patienten besteht. Der Zeitpunkt für den Start einer Insulintherapie ist also individuell festzulegen und sollte - bei aller Wertschätzung der unentbehrlichen Leitlinien - nicht stur schematisch erfolgen.

Professor Hellmut Mehnert

Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten - diesen Themen widmet sich Professor Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren. 1967 hat Mehnert die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht. Er hat auch das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland ins Leben gerufen. Mehnert ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

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