Ärzte Zeitung, 07.03.2007

Computer prüft GOÄ-Ziffern auf Plausibilität

Gothaer Krankenversicherung startet die maschinelle Bearbeitung von Leistungsanträgen mit Beträgen bis 300 Euro

KÖLN (akr). Die Gothaer Krankenversicherung wird voraussichtlich Mitte dieses Jahres damit beginnen, die Bearbeitung von Leistungsanträgen zu automatisieren. Zunächst sollen nur die von Kunden eingereichten Anträge bis zu einem Wert von 300 Euro maschinell bearbeitet werden, berichtete Gothaer-Chef Dr. Werner Görg bei einer Fachkonferenz.

Spezielle Scanner werden künftig die von den Kunden eingereichten Anträge lesen und die Informationen für ein elektronisches Datenverarbeitungssystem verfügbar machen. Rechnungssteller müssen keine speziellen Vorgaben beachten. "Für die Ärzte ändert sich nichts", sagte Görg. Die Anträge der Kunden sollen komplett von Computern bearbeitet werden.

In der Versicherungsbranche wird dieser Prozess "Dunkelbearbeitung" genannt. "Der erste Mensch, der nach der Bearbeitung Papier in den Händen hält, ist im Idealfall der Kunde", erklärte Görg. Der Computer prüft, ob die Angaben auf dem Formular des Kunden plausibel sind und veranlasst die Zahlung, wenn das der Fall ist.

Die Entscheidung über eine Leistungsablehnung trifft nach wie vor aber ein Mensch. Bei nicht-plausiblen Angaben wie einer nicht zur angegebenen Leistung passenden GOÄ-Ziffer leitet der Computer den Vorgang an einen Sachbearbeiter weiter. Wenn das Kölner Unternehmen genug Erfahrungen mit der maschinellen Verarbeitung gesammelt hat, sollen auch Anträge für Leistungen über 300 Euro ausschließlich maschinell bearbeitet werden.

Die Umstellung ist Teil der so genannten Industriealisierungs-Strategie der Gothaer, mit der der Versicherer eine hohe Standardisierung der Geschäftsprozesse und damit die Senkung von Kosten erreichen will. Vor fünf Jahren hat das Unternehmen begonnen, die Leistungsbearbeitung in der Schaden-/Unfallversicherung zu automatisieren.

Die "Dunkelbearbeitung" sei nicht geeignet für Felder, in denen gerade die Individualität das Geschäftsprinzip sei, sagte Görg. "Ein Arzthaftpflichtschaden wird nie dort landen." Auch für Leistungsanträge in der Berufsunfähigkeitsversicherung sei das Verfahren nicht geeignet. "Solche Vorgänge sind zu komplex", sagte er.

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