Ärzte Zeitung, 01.11.2010

Toxische Blasenspülung: zwei Fehler kamen zusammen

Allmählich klärt sich, wie in Bad Homburg Lösungen vertauscht wurden.

BAD HOMBURG (ars). Der Vorfall, dass bei einem Patienten in den Hochtaunuskliniken Bad Homburg das Mittel zur Blasenspülung verwechselt wurde, geht den bisherigen Erkenntnissen zufolge auf einen doppelten Fehler zurück, wie die Pressesprecherin Renate Bottler der "Ärzte Zeitung" mitgeteilt hat.

Eine Schwesternschülerin war irrtümlich statt in das allgemeine Lager der Klinik in das benachbarte und zudem vorschriftswidrig nicht abgeschlossene Lager eines pathologischen Instituts gegangen. Dort hatte sie einen Behälter mitgenommen, der zwar das richtige Etikett trug, in den aber der Alkohol abgefüllt worden war.

Zu der schweren Vergiftung bei dem 85-Jährigen ist es am 21. Oktober gekommen: Nach einer Prostata-Operation hatte er, wie bereits berichtet, eine Blasenspülung mit dem Desinfektionsmittel Isopropanol statt mit einer Elektrolytlösung erhalten.

Eine Pflegekraft habe den Fehler an dem charakteristischen Geruch bemerkt, als sie das Zimmer betrat. Da sich der Patient mit allen Anzeichen einer Alkoholvergiftung in Lebensgefahr befand, wurde er in die Uniklinik Gießen gebracht.

Mittlerweile gehe es ihm besser. Zunächst war vermutet worden, es habe sich um das giftige Lösungsmittel Xylol gehandelt. Die Kriminalpolizei ermittelt wegen fahrlässiger Körperverletzung.

Katheter-Spülungen sind bei Blutungen üblich: nach Verletzungen, Eingriffen an der Blase oder transurethralen Prostata-Resektionen.

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