Ärzte Zeitung, 03.07.2008

Fernab vom kranken Gemüt

Seit zehn Jahren nehmen Psychologen an der vertragsärztlichen Versorgung teil - mit unbekannter Wirkung

BERLIN. Auch zehn Jahre nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes bleibt im Dunkeln, ob diese Reform die seelische Gesundheit der Deutschen verbessert oder zumindest lindernden Einfluss auf ihre Gemütslage gehabt hat. Tatsache ist: Die regionale Verteilung von Psychotherapeuten ist so extrem unterschiedlich wie in keinem anderen Heilberuf, und mit der regional unterschiedlichen psychischen Morbidität hat dies bestenfalls zufällig zu tun.

Von Helmut Laschet

Vor allem in den ostdeutschen Bundesländern gibt es zu wenige Psychotherapeuten.

Jahrelang hatten die Psychotherapeuten in den 90ern dafür gekämpft, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Traditionell konnten sie nur im Auftrag eines Arztes (Delegationsverfahren) tätig werden und bekamen dann auf Antrag die Behandlungskosten von den Kassen erstattet.

Keine Gleichberechtigung, aber mehr Rechte brachte das Psychotherapeutengesetz, das 1998 in Kraft trat. Danach dürfen Psychotherapeuten eigenständig behandeln. Zur Abklärung somatischer Krankheiten sind sie zur Kooperation mit Ärzten verpflichtet. Die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit und Einweisungen in stationäre Einrichtungen kann der Psychotherapeut vorschlagen, entscheidungsbefugt ist aber nur ein Arzt - was meist unproblematisch funktioniert, wie Hans-Jochen Weidhaas von der Deutschen Psychotherapeuten-Vereinigung sagt.

Extreme Unterversorgung in den neuen Bundesländern

Als einer der größten Vorteile - für die Psychotherapeuten selbst - hat sich ihre Mitgliedschaft in den Kassenärztlichen Vereinigungen erwiesen. Mit einem Bruttoeinkommen von durchschnittlich 37 000 Euro im Jahr liegen die psychologischen Psychotherapeuten zwar ganz am Ende der Einkommensskala akademischer Heilberufe. Doch eine Reihe höchstrichterlicher Urteile zu ihren Gunsten und die Sicherheit als Zwangsmitgliedschaft in der ärztlichen Körperschaft haben die Psychologen zu den zufriedensten KV-Mitgliedern gemacht, wie ein Referendum der KBV am Jahresanfang ergeben hat.

Ein Blick in die Statistik zeigt, warum das so ist: als psychologischer Psychotherapeut findet man fast immer sein Auskommen. "Allein Heidelberg hat mehr Psychotherapeuten als ganz Sachsen-Anhalt", so Dieter Best, Vorsitzender der Psychotherapeuten-Vereinigung.

Generell gilt: Alle neuen Bundesländer sind extrem unterversorgt - trotz überdurchschnittlicher psychischer Morbidität. Besonders gern arbeiten Psychotherapeuten hingegen in den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen. Dort ist die Versorgungsdichte fast dreimal so hoch wie im gesamten Bundesgebiet. In den Stadtstaaten ist allerdings auch die seelische Krankheitslast überdurchschnittlich hoch. Ob das an der Zusammenballung von Stadt-Stress, einer Häufung psychosozialer Problemlagen oder möglicherweise an iatrogener Morbidität liegt, kann nur spekuliert werden.

So weisen die wohlhabenden süddeutschen Bundesländer Bayern und Baden-Württemberg eine deutlich unterdurchschnittlich psychische Morbidität auf, die Versorgung mit psychologischen Psychotherapeuten ist allerdings überdurchschnittlich hoch. Wobei von wohnortnaher Versorgung keine Rede sein kann, da die Psychotherapeuten gern zur Clusterbildung vornehmlich in Städten mit hohem Kultur- und Freizeitwert - siehe Heidelberg und Freiburg - neigen. Die an sich auch für Vertragspsychotherapeuten vorgeschriebene Bedarfsplanung ist jedenfalls nach Eingeständnis ihres Berufsverbandes ohne Wirkung.

Versorgungsforschung steht noch ganz am Anfang

Bis heute ist nicht bekannt, ob und welchen Effekt die rund 900 Millionen Euro haben, die die gesetzliche Krankenversicherung über das KV-System allein an die psychologischen Psychotherapeuten verteilt. Helfen sie der kranken Seele oder bleiben sie wirkungslos?

Psychologen-Chef Best bekundet hohes Interesse an der Versorgungsforschung. Begonnen wurde damit aber erst sehr spät, beispielsweise mit einer Studie, die mit der Techniker Krankenkasse durchgeführt wird. 1600 Patienten sollen eingeschlossen werden, die Rekrutierungsphase musste verlängert werden. Gerade in Psychotherapeuten-Hochburgen wie Freiburg, teilweise aber auch in Hessen sei die Bereitschaft von Psychologen zur Teilnahme an Studien zurückhaltend. Das gelte vor allem dann, wenn sich in einer Region ein hoher Anteil an Psychoanalytikern befindet, deren Behandlungsmethode schwierig zu evaluieren ist.

Grund genug, nach Erkenntnissen über die Wirksamkeit von Psychotherapie zu suchen, gibt es allerdings: Gut jeder fünfte Erwerbstätige leidet nach Daten der Krankenkasse an psychischen Störungen. Sie machen rund zehn Prozent des Krankenstandes aus, und zwar entgegen dem allgemeinen Trend mit steigender Tendenz. Den eher geringen direkten Krankheitskosten, die von den Krankenkassen getragen werden, stehen hohe indirekte Verluste durch Arbeitsausfall, vorzeitige Verrentung und Mortalität, etwa Selbstmord, gegenüber. Getriggert werden psychische Krankheiten durch Arbeitsstress, wachsende Mobilität, Auflösung familiärer und sozialer Bindungen und wachsende Vereinsamung, Phänomenen, mit denen alle postindustriellen Gesellschaften kämpfen.

Seelenleid und Versorgungschaos

  • Jährlich verüben in Deutschland 10 700 Männer und 2800 Frauen Suizid. Hinzukommen rund 200 000 Selbstmordversuche, fast fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern.
  • 22 Prozent der Erwerbstätigen haben 2006 mindestens einmal die Diagnose einer psychischen Erkrankung erhalten.
  • Psychische Erkrankungen machten 2007 zehn Prozent des Gesamtkrankenstandes aus; während generell der Krankenstand sinkt, nimmt Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Störungen zu.
  • Die ambulante Versorgung teilen sich 12 900 psychologische Psychotherapeuten, darunter 2800 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, 4700 ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und teilweise Psychiater und Nervenärzte.
  • Die psychotherapeutische Versorgung ist charakterisiert durch extreme Ungleichgewichte. In den neuen Ländern und auf dem Land gibt es praktisch keine Versorgung. Unterversorgung herrscht in der Kinder- und Jugendpsychotherapie. Die Bedarfsplanung war und ist unwirksam. (HL)

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