Ärzte Zeitung, 27.10.2009

Reform in der Krise - Konflikt in der Koalition

Schon die große Koalition hatte sich das Ziel gesetzt, das Gesundheitswesen demografiefest zu machen - und scheiterte. Jetzt packen Union und FDP erneut eine Finanzreform an. Die Kopfpauschale wird wiederbelebt - und ebenso der Streit.

Von Helmut Laschet

Der notorisch guten Laune bei den Liberalen versetzte Bundeskanzlerin Angela Merkel einen Dämpfer: Die Bewältigung der Wirtschaftskrise erfordere eine "unglaubliche Ernsthaftigkeit". "Ich sage es deshalb, weil ich manchmal den Eindruck habe, dass diese Notwendigkeit zur Ernsthaftigkeit vielleicht noch nicht überall angekommen ist", mahnte Merkel am Montag.

Reform in der Krise - Konflikt in der Koalition

Abhängig vom Staat: 11,8 Milliarden Steuerzuschuss sind bereits eingeplant - aber noch verbleibt ein Finanzloch von 7,5 Milliarden Euro für 2010.

Einen Vorgeschmack, worauf sich die frisch gebackenen Chef-Gesundheitspolitiker einstellen müssen, gab der bayerische Gesundheitsminister Markus Söder: "Die CSU wird die soziale Wächterrolle übernehmen. Der medizinische Fortschritt darf nicht allein von Arbeitnehmern und Rentnern finanziert werden."

2010 braucht die GKV 20 Milliarden Euro vom Staat

Unterschätzt wird gegenwärtig, wie die Folgen der Wirtschaftskrise die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen unterminieren und vom Staat abhängig machen - oder die Last steigender Gesundheitsausgaben auf die Versicherten verlagert wird.

Bleibt es wie geplant bei einem Einheitsbeitragssatz von 14,9 Prozent (von dem die Arbeitgeber sieben Prozent tragen), dann belaufen sich die Beitragseinnahmen auf im nächsten Jahr 154,9 Milliarden Euro.

Während die Wirtschaftsleistung dieses Jahr um fünf Prozent sinkt, steigen die Gesundheitsausgaben um sieben Prozent auf 167 Milliarden Euro. Im nächsten Jahr sind Ausgaben von 174,2 Milliarden Euro prognostiziert. Bereits eingeplant ist ein Steuerzuschuss von 11,8 Milliarden Euro - notwendig wären 7,5 Milliarden Euro mehr. 19,3 Milliarden Euro müsste der Staat insgesamt zuschießen.

Das Vorhaben der Koalition, den Arbeitgeberanteil bei sieben Prozent einzufrieren und die Versichertenbeiträge einkommensunabhängig auszugestalten, wird zu einem konfliktträchtigen Unterfangen.

Gebraucht wird ein neues Transfersystem

Da die über die Lohnnebenkosten finanzierten Beitragsteile (bei sieben Prozent gedeckelter Arbeitgeberbeitrag) stagnieren, trifft jede Ausgabendynamik in der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten im neuen System mit doppelter Wucht. Nicht nur inner- und außerparlamentarische Opposition werden mobil machen, sondern auch diejenigen, die wie die CSU schon jetzt das soziale Wächteramt für sich beanspruchen.

Dabei braucht man gar keine besonderen sozialpolitisch hehren Ziele zu verfolgen, um zu prophezeien, dass die wiederbelebte Gesundheitsprämie die Koalition in die Zerreißprobe führen wird: in einen Fundmentalkonflikt zwischen Gesundheits- und Finanzminister.

Sollte die Volkswirtschaft 2010/2011 wieder auf einen Wachstumspfad zurückfinden, dann wird der Finanzminister auf die Konsolidierung der Staatsfinanzen drängen. 2011 soll zudem eine Steuerreform wirksam werden, die die Bürger um rund 24 Milliarden Euro entlastet.

Verzahnt werden mit dieser Steuerreform muss ein neues Transfersystem, mit dem die Gesundheitsprämien von Geringverdienern subventioniert werden. Dieser Subventionsbedarf wächst bei steigenden Gesundheitsausgaben, steigender Arbeitslosigkeit und wachsender Ungleichheit der Einkommen. Jede Prämienerhöhung, sofern sie nicht nur eine Erscheinung bei wenigen unbedeutenden Krankenkassen ist, wird eine Sozialstaats- und Finanzierungsdebatte auslösen. Der gesellschaftliche Konflikt ist also dauerhaft programmiert.

Gesundheit ist nicht per se ein Wachstumsmarkt

Eben deshalb ist die frohe Stimmung unter den Verbänden von Leistungserbringern reichlich voreilig. Macht die schwarz-gelbe Koalition mit der wettbewerblichen Ausgestaltung des Krankenkassensystems ernst und gibt den Einzelkassen mehr Spielraum im Vertragswettbewerb, dann dürfte die Schönwetterphase für Ärzte, Krankenhäuser und Pharma-Industrie rasch beendet sein.

Es ist zwar richtig, dass der Gesundheitsmarkt ein Wachstumsmarkt ist. Das gilt aber nur dann, wenn die Gesamtwirtschaft wächst und die Einkommen möglichst aller Bürger steigen. Sinken aber - wie schon in der Vergangenheit - die Realeinkommen großer Bevölkerungsteile, dann wird an der Gesundheit überproportional gespart. Auch das ist eine Folge des Prämienmodells.

Verzichtet Schwarz-Gelb hingegen auf eine konsequent wettbewerbliche Ausgestaltung der Krankenversicherung, dann bleibt als Ultima Ratio nur die staatliche Kostendämpfung. Der wachsende staatliche Subventionsbedarf würde dann auch unter liberalen Vorzeichen zu mehr Staatsmedizin, jedenfalls zu mehr staatlichem Einfluss führen.

Voreilig haben sich die Koalitionäre jedenfalls darauf festgelegt, dass es beim geltenden Leistungskatalog der GKV bleiben soll.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Ein neuer Kampf um Begriffe beginnt

[28.10.2009, 13:52:10]
Helmut Karsch 
Öffentliche Darseinsfürsorge als Dispositionsmasse
Der Autor beschreibt die Sachlage vor dem Hintergrund bestehender Strukturen. Ob ein Capitationsmodell mit der gegebenen Problematik der Steuereinahmeseite das System auf eine andere Basis bringt, ist nur eine Seite der Medaille. Viel spannender dürfte es werden, wenn der Status der Angebotsseite sich ändert. Bisher waren die Einnahmen der Krankenkassen gekoppelt an die Grundlohnsumme die bekanntermaßen stetig sinkt.Zeitgleich waren die Ausgaben gekoppelt an die Einnahmen. Wenn der Körperschaftsstatus der Kassen abgeschaft würde, entstünde eine brisante Dynamik. Die Einnahmen wäre die eine Seite (Risikopooling).Die Ausgaben würden nicht mehr der Logik gehorchen wie bisher, sondern würden sich an der Gewinnerwartung orientieren, was ähnlich wie an der Börse brutale Amplituden auslösen würde. Das würde die Patienten und auch die Leistungsanbieter in einen ruinösen Wettbewerb um Leistung, Beitrag und Vergütung führen. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens träte dann in die entscheidende Phase. Der amerikanische Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaften Paul Krugmann, stellte fest: Free market doesn't work for health insurance, and never did"
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