Ärzte Zeitung, 09.10.2011

Depressive Männer wollen konkrete Hilfe statt Gesprächsrunden

Depressionen sind auf dem Vormarsch - bei Frauen und bei Männern. In einer Institutsambulanz in Sehnde in der Nähe von Hannover werden ausschließlich Männer mit Depression versorgt - ein Konzept mit Seltenheitswert.

Von Christian Benecker

Männer wollen konkrete Hilfe statt Krisentalk

Fußballspiel nach Therapiesitzung: Männer werden auf der Station in Sehnde zu Teamplayern.

© Klinikum Wahrendorff

SEHNDE. Stark, deprimiert: In der Institutsambulanz Sehnde des psychiatrischen Klinikums Wahrendorff in Niedersachsen hat Anfang des Jahres Deutschlands erste Station für Männer mit Depressionen eröffnet.

Vor einem halben Jahr haben die Ärzte der Station die Fach- und Hausärzte der Umgebung informiert. "Das Angebot wird sehr gut angenommen. Heute haben wir Wartelisten für unsere Station", sagt der Facharzt für Psychiatrie und Psychosomatik Dr. Michael Hettich, Chefarzt der Station, der "Ärzte Zeitung".

Über Gefühle sprechen? Da ist Ablehnung sicher

Männer wollen konkrete Hilfe statt Krisentalk

Dr. Michael Hettich leitet die Institutsambulanz Sehnde des Klinikums Wahrendorff.

© Klinikum Wahrendorff

Immer mehr Männer zwischen 20 und 50 Jahre sind betroffen und brauchen eine besondere Therapie. "Wir setzen vor allem auf Verhaltenstherapie", sagt Hettich.

Gesprächsrunden und die Frage nach den eigenen Gefühlen dagegen werden von vielen der Patienten mit Ablehnung quittiert. "Einer unserer Patienten sagte mal, er wolle sich nicht auch noch die Probleme der anderen aufhalsen."

In Sehnde dagegen geht man im Laufe des sechswöchigen Aufenthaltes ganz konkret vor: Wie äußern sich Depressionen? Wie reagiert mein Körper? Was tue ich dann? Was muss ich stattdessen tun, um mit der schwierigen Situation umzugehen?

Von einsamen Wölfen zu Teamplayern

Wenn zum Beispiel viele Männer aus beruflichen Gründen, wie nach Statusverlusten oder verwehrten Beförderungen, zunächst zu Zorn und dann zu Depressionen neigen, üben die Ärzte in Sehnde gezielt den Umgang mit Wutanfällen: Per Stresstoleranztraining lernen und üben die Patienten statt zu trinken, zu rauchen oder auszuticken, die schwierige Situation zumindest zu ertragen.

In Hettichs Station können die Männer von deprimierten, einsamen Wölfen wieder zu Teamplayern mit Blick für die eigenen Grenzen werden. "Jedenfalls werden viele Patienten entspannter und kumpelhafter, nach den Therapie-Sitzungen wird bei uns gerne Fußball gespielt", sagt Hettich.

Keine Belege dafür, dass Frauen häufiger Depressionen haben als Männer

Unter Frauen wird zwei bis drei Mal häufiger eine Depression diagnostiziert als unter Männern, so Dr. Anna-Maria Möller-Leimkuhler, Sozialwissenschaftlerin an der Uni München. Das bedeute aber nicht automatisch, dass tatsächlich weniger Männer als Frauen erkranken.

Möller-Leimkuhler schreibt: "Die landläufige Annahme, dass Männer ein geringeres Depressionsrisiko haben als Frauen, sei es biologisch oder gesellschaftlich bedingt, wird durch keine substanziellen empirischen Befunde belegt."

Viele Betroffene flüchten in den Alkohol

Ist die Depression erst voll ausgebrochen, seien die Symptome bei Frauen und Männern ähnlich, so Hettich.

Aber die Anfänge der Erkrankung zeigen sich bei Männern anders als bei Frauen: Gereiztheit, Anspannung, Ärger, Sich-in-die-Arbeit-Stürzen, mehr rauchen oder Alkohol trinken, oder Flucht in den Sport.

"Männer sagen nicht, dass sie traurig oder mutlos sind", so Hettich, "das ist die Sprache der Frauen. Männer mit Depressionen sagen eher, dass sie zum Beispiel unter Druck stehen."

Die Erkrankung wird bei Männern wird häufig nicht erkannt

Deshalb werde die Erkrankung bei Männern in der Hausarztpraxis noch zu oft verkannt. Hausärzte sollten bei den genannten körperlichen Symptomen gezielt nach Depressionen fragen, "möglichst ohne den Begriff zu nennen, denn die Krankheit passt nicht in das Selbstbild vieler Männer", sagt Hettich, "die Frage nach Burnout oder Erschöpfungssymptomen kann dann schnell Klarheit schaffen."

Die Warteliste in Sehnde zeigt, dass niedergelassene Ärzte verstärkt auf Depressionen bei ihren Patienten achten.

Es fehlt noch an ambulanter Nachsorge

Allerdings fehle es an der Nachsorge, berichtet Hettich. "Von den niedergelassenen Ärzten haben wir begeisterte Rückmeldungen, aber nach ein paar Wochen verfliegen die Effekte", beklagt Hettich, "es fehlt an ambulanter Nachbehandlung. Die Wartezeiten für eine anschließende Psychotherapie sind zu lang."

In Sehnde denkt man jetzt darüber nach, in der Institutsambulanz Auffrischungskurse mit Therapie-Bausteinen aus der Station anzubieten.

[18.10.2011, 21:41:57]
Dr. Frank Schoeneich 
... aber nach ein paar Wochen verfliegen die Effekte ...
"Allerdings fehle es an der Nachsorge", berichtet Hettich. Von den niedergelassenen Ärzten haben wir begeisterte Rückmeldungen, aber nach ein paar Wochen verfliegen die Effekte", beklagt Hettich, "es fehlt an ambulanter Nachbehandlung. Die Wartezeiten für eine anschließende Psychotherapie sind zu lang."

GENAU! So sehen wir das auch leider überall. Nach einem Klinikaufenthalt bricht die zumeist dringende und in der Regel nur einen überschaubaren Zeitraum nötige ambulante Weiterbehandlung ab, und der Nutzen der Klinikbehandlung ist meist ohne Einübung im wirklichen Leben mittels einer begleitenden ambulanten direkt sich anschließenden Weiterbehandlung im Anschluss schnell verflogen.

WELCH EIN THERAPEUTISCHER WIE ÖKONOMISCHER UNSINN!

Man könnte sogar weiter denken: Was würde geschehen, wenn in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung zeitnah genügend niedrigschwellige Behandlungsmöglichkeiten angeboten und - jetzt werde ich wirklich zum Utopisten - in Psychosomatischer Grundversorgung geschulte Hausärzte, Psychiater und anderen Fachärzte eng mit Ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten unter einem Dach quasi Tür-an-Tür kooperieren würden? Dann würden auch "starke" Männer, die sehr wohl in Situationen geraten können, in denen sie Psychotherapie benötigen, diese auch in Anspruch nehmen. Moderne Konzepte wie zum Beispiel "Burn-out" können m.E. als Türöffner sehr hilfreich sein, bei Männern ein hinreichendes Problembewusstsein zu fördern, sich RECHTZEITIG und niedrigschwellig in eine lösungsorientierte Psychotherapie zu begeben. Und noch weiter gedacht: Dann würden diese Männer nicht erst so schwer und langwierig erkranken müssen, um sich wochenlang in stationäre Behandlung begeben zu müssen.

Halt! Spätestens das klingt jetzt nach Utopie, fern der realen ambulanten Versorgungssituation im KV-System in Deutschland...
Unrealistisch, lebensfern, unmöglich - werden sie denken.
Wirklich unmöglich?
Lassen sie uns einmal kurz innehalten, und bevor wir den Kopf in den Sand stecken, aus der Vogelperspektive auf die Situation schauen: Gäbe es vielleicht doch Lösungsmöglichkeiten im vorhandenen Versorgungssystem?

Praxisorganisation und Praxismanagement sind entscheidende, oft völlig außer acht gelassene Faktoren in dieser Diskussion. Allerdings sind gerade im Bereich der ambulanten Psychotherapie bislang kaum nennenswerte moderne und zukunftsweisende Konzepte einer "Praxisorganisation", die solch einen Namen verdienen würde, erkennbar. Unserer Erfahrung im Psychotherapeutischen Zentrum POLIKUM (PZP) in Berlin nach kommt der Organisation der Praxis demgegenüber eine entscheidende Rolle zu. Wir können in der Regel allen Kassenpatienten im KV-System innerhalb von 14 Tagen zwei diagnostische Termine (computergestützte Psychometrie und diagnostisches beratendes Erstgespräch) sowie im Bedarfsfall sofort daran im Anschluss einen Therapieplatz anbieten, in der Regel einen Behandlungsplatz in einer lösungsorientierten Gruppenpsychotherapie. Diese Angebote werden sehr gut angenommen.

Wie soll denn das funktionieren!?
Ich werde nicht müde - auch auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen - auf die unglaublichen Möglichkeiten IM VORHANDENEN SYSTEM allein mit den vorhandenen ökonomischen Ressourcen hinzuweisen: Unbedingt müssen die Versorgungsstrukturen, in denen ambulant Psychotherapie erbracht wird, eine Phase der weiteren Professionalisierung als Entwicklung nehmen.
Nicht mehr desselben ist vonnöten, sondern intelligente moderne flexible und vor allem unbürokratische Konzepte und Modelle der integrierten Versorgung (Abschied von der Richtlinienpsychotherapie, die in dieser Hinsicht m.E. längst von der Wirklichkeit überholt worden ist und nunmehr eher hemmend für die Lösung der anstehenden Versorgungsprobleme scheint), aufbauend auf den vorhandenen Möglichkeiten, sind der Weg, der in die Zukunft führt.
Gruppentherapie wird in kaum einer psychotherapeutischen Versorgungseinheit ambulant in nennenswertem Umfang angeboten, obwohl evidenzbasiert für die allermeisten psychischen und psychosomatischen Störungen in der Mehrzahl der Fälle diese Therapieform in sinnvoller Kombination mit einzeltherapeutischen Sitzungen in geringerer Dosis eine inhaltlich wie ökonomisch zentrale Stellung einnehmen sollte, siehe so in der Behandlung der schwer und schwerst Kranken in der Klinik.
"Nebenbei" würde damit meiner klinischen wie auch therapeutischen Erfahrung nach auch das immer wieder in dieser Diskussion mitschwingende Problem der "gerechten" Verteilung der Psychotherapie (angeblich - und einiges spricht wirklich dafür - bekommen "attraktive", gebildete, wohlhabende und auch leichter kranke Patienten aus den verschiedensten Gründen schneller, häufiger und nicht selten länger / mehr ambulante psychotherapeutische Versorgung - hierbei handelt es sich dann in der Regel um Einzeltherapeutische Versorgung) in gewisser Weise wie von selbst gelöst: in der Gruppe stellen diese "Gesünderen" nicht selten eine absolut notwendige Voraussetzung zum Funktionieren der Gruppentherapie dar auch im Sinne eines Lernens am Modell für die anderen bzw. einer "Unterstützung" hinreichend funktionierender Gruppenprozesse. Damit und aus der Tatsache, dass diese Gesünderen meiner Erfahrung nach nicht so lange in den Gruppen brauchen, um wieder hinreichend symptomfrei und "lebensfähig" zu werden, ergeben sich interessante Implikationen für die möglichst weitest gehende Implementierung gruppentherapeutischer Versorgung ins ambulante Versorgungssystem auch unter dem Thema der Verteilungsgerechtigkeit, wie ich finde. Die Therapiedauer ergibt sich meiner Erfahrung nach eben oftmals innerhalb der "Schwerehierarchie" innerhalb einer Therapiegruppe "sozial gerecht" beinahe wie von selbst (keine Angst - der Therapeut ist schon noch nötig…).

Ich bin da also bei der immer wieder genannten Forderung nach "mehr" Therapeuten sehr skeptisch. Ich würde ehrlich gesagt vor allem (a) andere Therapieangebote auch von den vorhandenen Therapeuten erwarten und (b) ein modernes "erreichbares" Praxismanagement per Telefon und für Notfälle mit Arzthelferinnen zur Terminvergabe auch in Notfällen wie in jeder normalen Arztpraxis üblich erwarten, (c) weitest gehende Kooperationen zwischen Ärztlichen Psychotherapeuten, Psychosomatikern, Psychologischen Psychotherapeuten, Psychiatern und anderen Fachärzten und Hausärzten und psychotherapeutischen Ausbildungseinrichtungen, (d) ein durchschaubares Monitoring und eine empirische Qualitätsmessung der angebotenen Leistungen: "Wer bietet im KV-System wie vielen Patienten (! - nicht wie viele Therapeuten! Entschuldigung, aber hier geht es mal nicht um unsere Anzahl, sondern um die Anzahl der versorgten Patienten) in welchem Zeitraum welche Anzahl an Behandlungen mit welcher Struktur-, Prozeß und Ergebnisqualität an" wären zielführende Fragen!

Denkbare Forderungen zur Zulassung einer Praxis im KV-System könnten in Zukunft sein: Jede Psychotherapiepraxis (Psychologische wie auch Ärztliche Psychotherapie) sollte pro Woche eine Mindestanzahl an neuen Patienten sehen und auch komplett diagnostizieren und ggf. in eine lösungsorientierte Psychotherapie einschleusen können, sollte mit Psychiatern und anderen Haus- und Fachärzten eng kooperieren, zu üblichen Sprechzeiten telefonisch wie auch durch "die offene Tür" erreichbar sein, täglich auch Notfälle annehmen können und ein modernes System der Diagnostik-, Therapieprozess- und Outcomemessung etabliert haben. Gerade die Fokussierung auf bestimmte Mindestzahlen an neu diagnostizierten und psychotherapeutisch versorgten Patienten pro Quartal würde der Diskussion in eine zielführende lösungsorientierte Richtung verhelfen und ähnlich der Etablierung anderer Center of Excellence (wie zum Beispiel Gemeinschafts-Schwerpunktpraxen oder MVZ's mit kooperativen Behandlungsschwerpunkten) auch eine gewisse Absicherung hinsichtlich der vorhandenen Behandlungsexpertise vor Ort Rechnung tragen.

Im vorhandenen System sehe ich viel Luft nach oben, viele Optimierungsmöglichkeiten. Wie so etwas konkret aussieht und wirklich funktioniert im laufenden Betrieb, kann gern bei uns in Berlin besichtigt werden.

Dr. Frank Schoeneich
Psychotherapeutisches Zentrum POLIKUM (PZP) Berlin
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