Ärzte Zeitung, 10.10.2012

Notfallsanitäter

Rettung für den Rettungsdienst

Das deutsche Rettungswesen braucht Erste Hilfe: Denn auch dort droht der Ärztemangel. Helfen soll ein neuer Beruf - der Notfallsanitäter. Das sorgt für Kritik bei den Ärzteverbänden.

Von Denis Nößler

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Rettungswagen in Berlin: Nach dem Willen der Politik sollen in wenigen Jahren Notfallsanitäter an Bord sein.

© Seeliger / imago

NEU-ISENBURG. Sonntagnacht, irgendwo in Deutschland: Heftige Brustschmerzen, die in den linken Arm ausstrahlen, schrecken einen älteren Mann auf. Ein Griff zum Telefon und in wenigen Minuten wird er Hilfe erhalten.

Möglich macht es der Notarzt-gestützte Rettungsdienst, der Tag ein, Tag aus Menschenleben rettet. Doch das System ist in Gefahr.

"Wir werden in Zukunft ein Problem mit der Arzt- und Klinikdichte bekommen", prophezeit der FDP-Bundestagsabgeordnete Jens Ackermann. "Dann werden auch die Eintreffzeiten der Notärzte länger werden. Darauf müssen wir uns vorbereiten."

Eine Analyse für die Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) zeigt schon heute, dass die Eintreffzeiten steigen, also die Zeit von der Alarmierung bis zur Ankunft am Einsatzort.

Bei den Notärzten nehmen sie außerdem schneller zu als bei den ersten Rettungsmitteln, in der Regel also den Rettungswagen (siehe Grafik).

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Experten gehen davon aus, dass sich die Situation in den kommenden Jahren verschärfen wird. Denn der drohende Ärztemangel macht auch vor der Notfallmedizin nicht Halt.

Deswegen will die Bundesregierung einen neuen Beruf im Rettungsdienst etablieren: den Notfallsanitäter. Er soll mehr Kompetenzen erlernen, damit die Versorgung auch ohne Notarzt gewährleistet ist.

Als "Ersatz" für die heutigen Rettungsassistenten sollen sie statt zwei, drei Jahre die Schulbank drücken, an der Rettungswache und in der Klinik lernen, heißt es in dem Gesetzentwurf.

Die angehenden Notfallsanitäter sollen außerdem darin gelehrt werden, wie sie auch invasive Maßnahmen, also im einfachsten Fall die Gabe von Medikamenten, durchführen können.

Warnung vor dem Paramedics-System

Mindestvoraussetzung für den Beruf soll künftig regulär die mittlere Reife sein, für den Rettungsassistenten reicht heute ein Hauptschulabschluss.

"Ich hoffe, dass ein anständiger Beruf entsteht, als gleichberechtigter Partner in der Notfallmedizin", sagt FDP-Politiker Ackermann. Er ist eine treibende Kraft hinter dem Vorhaben, das von Politikern aller Fraktionen unterstützt wird.

Doch die Pläne von Schwarz-Gelb bleiben nicht ohne Kritik, vor allem Ärzteverbände äußern ihren Unmut.

Sie befürchten, dass Notärzte schleichend aus dem System gedrängt werden. Sie warnen vor mangelnder Qualität auf "Realschulniveau" und der potenziellen Gefährdung durch die invasiven Maßnahmen.

Die Intensiv- und Notfallmedizinervereinigung DIVI etwa fordert zwar einen "medizinischen Fachberuf", möchte die geplante Vorschrift für die erweiterten Maßnahmen aber "ersatzlos streichen".

Ähnlich die Bundesärztekammer (BÄK): Sie stellt sich demonstrativ hinter "die dringend gebotene und längst überfällige Veränderung", betrachtet die geplanten Maßnahmen aber als "deutlich zu umfassend".

Die Befürchtungen der Verbände und Kammern: Mit dem neuen Beruf könnte der Ausstieg aus dem deutschen Notarztsystem und der Einstieg in ein Paramedics-System nach amerikanischem oder niederländischem Vorbild eingeläutet werden.

Dort fahren die Retter ohne Arzt zum Einsatz, dafür sind sie mit fünf Jahren wesentlich besser ausgebildet.

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Nicht nur beim Namen unterschiedlich: Rettungsassistent versus Notfallsanitäter

Um die Kritik an dem geplanten neuen Beruf zu verstehen, hilft ein kleiner Exkurs in die Geschichte. Die Bundesrepublik in den 1960er Jahren: Mit dem Wirtschaftswunder nimmt die Mobilität zu, immer mehr Menschen fahren ein Auto.

Die drastische Folge sind steigende Unfallzahlen, immer mehr Verletzte und Todesopfer. Hilfsorganisationen und Ärzte suchen händeringend Lösungen - stufenweise entwickelt sich das Rettungswesen, wie wir es heute kennen.

Innovatoren werden schließlich Städte wie Heidelberg, Köln und München. Bis in die frühen 1970er Jahre war der Rettungdienst im Grunde nichts weiter als ein Krankentransport.

Rettungsassistenten sind oft in der rechtlichen Grauzone

Bände spricht, dass er bis damals im Personenbeförderungsgesetz des Bundes abgehandelt wurde. Es galt das Load-and-Go-Prinzip, also das rasche Aufnehmen der Patienten und der Transport in die Klinik.

Schließlich setzte sich jedoch die Erkenntnis durch, dass die meisten Menschen wegen vitalen Bedrohungen sterben. So entwickelte sich das Stay-and-Play-Prinzip: Die Patienten sollten noch am Unfallort fachmännisch stabilisiert und transportfähig gemacht werden - mit ärztlicher Expertise.

Ab 1974 etablierten die Bundesländer nach und nach Rettungsdienstgesetze, in denen die Organisation und Hilfsfristen vorgegeben wurden. Vorreiter war Bayern. Ein Manko blieb jedoch, dass der Rettungsdienst auch weiterhin stark vom Ehrenamt abhängig war.

Auf den Fahrzeugen kamen Rettungshelfer und Sanitäter zum Einsatz. Der Ruf nach Professionalisierung wurde laut. Ein neuer Beruf musste her.

Bereits 1972 versuchte die sozial-liberale Koaliton unter Bundeskanzler Willy Brandt einen neuen Beruf zu etablierten. Der erste Anlauf scheiterte. Schließlich, am 15. Juni 1989, Schwarz-Gelb regierte unter Bundeskanzler Helmut Kohl bereits seit sieben Jahren, verabschiedete der Bundestag ein Gesetz für einen neuen Beruf im Rettungswesen.

Der Rettungsassistent war geboren. Doch schon damals hagelte es Kritik. Selbst in der Koalition wurde bemängelt, die Ausbildungszeit von zwei Jahren sei zu kurz.

Für die Grünen war das Gesetz eine "Notausgabe dessen, was wir als eine qualifizierte Berufsgruppe (...) begreifen". Es gab die Befürchtung, mit dem neuen Berufsbild werde das Ende des Notarzt-Systems eingeläutet.

Im Bundestag fühlte sich der parlamentarische Staatsekretär unter Gesundheitsministerin Ursula Lehr, Anton Pfeifer (beide CDU), genötigt, klarzustellen: "Das ärztliche Behandlungsmonopol wird nicht angetastet. Der Rettungsassistent ist und bleibt ein gut ausgebildeter Helfer des Arztes."

Heute, 23 Jahre danach, ist dieser Beruf schließlich Usus, kein Rettungswagen in Deutschland rückt ohne mindestens einen Rettungsassistenten - als Helfer des Arztes - an Bord aus. Doch genau dieses Bild gerät zunehmend mit der Realität in Konflikt.

Die Medizin hat sich in den vergangenen Jahren rasant weiterentwickelt, die Möglichkeiten der Notfallmedizin erst recht. Und mit ihr sind die Fähigkeiten und das Wissen der Rettungsassistenten gestiegen - ärztliche Delegation ist im Rettungswagen Berufsalltag.

Doch der Ärger beginnt genau dann, wenn kein Arzt an Bord ist. Das Problem der Rettungsassistenten ist der Arztvorbehalt. Die Helfer betreten regelmäßig eine Grauzone, wenn sie tun wollen, was sie im Notfall müssten, aber eigentlich nicht dürfen.

Nicht selten zählt jede Sekunden

Viele warten deswegen lieber auf den Notarzt - was Folgen hat. "Die Überlebensrate nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand ist im deutschen Rettungsdienst genauso schlecht wie in anderen vergleichbaren Ländern, teilweise sogar schlechter", sagt Marco König.

Der Rettungsassistent ist Vorsitzender des Berufsverbandes Rettungsdienst DBRD und hat eine Laufbahn bei der Berufsfeuerwehr hinter sich.

Das Problem, auf das König abzielt: Trotz ihrer Ausbildung, regelmäßigen Fortbildungen und Trainings wird Rettungsassistenten die Kompetenz abgesprochen, "heilkundliche Maßnahmen" durchzuführen.

Hinter diesem Umstand stecken gleich mehrere Paragrafen: Etwa die Paragrafen 1 des Heilpraktikergesetzes (HeilprG) und des Krankenpflegegesetzes (KrPflG) und Paragraf 15 im SGB V.

In allen wird die Heilkunde einzelnen Gesundheitsberufen, und im Speziellen den Ärzten und Zahnärzten, zugeordnet - aber eben nicht den Rettungsassistenten. Im Notfall hilft den Rettungsassistenten oft nur der rechtfertigende Notstand aus Paragraf 34 des Strafgesetzbuchs.

Der schützt sie vor Strafe, wenn sie, um Gefahren abzuwenden, Dinge tun, die üblicherweise beispielsweise Körperverletzung wären - etwa die Behandlung einer hypertensiven Krise mit Urapidil.

Einem Rettungsassistenten aus Rheinland-Pfalz ist genau das vor einigen Jahren zum Verhängnis geworden. Er fand sich vor dem Kadi wieder, weil ihm wegen der Medikamentengabe gekündigt wurde.

Zu Unrecht, entschieden die Richter später, aus medizinischer Sicht habe er alles richtig gemacht und nur seine Tätigkeit als Rettungsassistent erfüllt.

Warum greifen Rettungsassistenten am Einsatzort überhaupt zu diesen Maßnahmen? Weil es schlicht um Leben und Tod geht, in denen oft sprichwörtlich jede Sekunde zählt.

Ausgebildet für die Maßnahmen sind sie ohnehin, nur die rechtliche Kompetenz fehlt den Rettern. Die BÄK erkannte das Manko vor etlichen Jahren und legte ihre "Notkompetenz-Empfehlung" vor.

In der Liste werden fünf "erweiterte Maßnahmen" genannt und sieben Indikationen aufgezählt, in denen spezielle Medikamente verabreicht werden dürfen.

Die Einschränkung: Es muss um die "unmittelbare Abwehr von Gefahren für das Leben des Notfallpatienten" gehen. Seit 2003 wurde die Liste aber nicht mehr aktualisiert.

Für König vom DBRD ein Unding: "Wenn acht Jahre weltweit gültige Leitlinien nicht berücksichtigt werden, scheint es der Bundesärztekammer nicht um eine qualitativ hochwertige Versorgung durch Rettungsfachpersonal zu gehen."

In Marburg funktioniert die Delegation

Tatsächlich ist die BÄK-Liste nur eine Empfehlung, verbindlich ist sie keineswegs. Entscheidend vor Ort ist der Ärztliche Leiter Rettungsdienst, kurz ÄLRD, der die Notfallversorgung zu organisieren hat. Er bestimmt, was Rettungsassistenten leisten dürfen.

Hier hilft ein Blick nach Marburg. Die Stadt samt Uniklinik in Mittelhessen ist so etwas wie die Werkstatt für Innovationen im Rettungsdienst. Beispielhaft dafür ist der tragische Unfall von zwei Feuerwehrleuten, die sich im Jahr 1995 bei einem Einsatz schwerste Brandverletzungen zugezogen hatten.

Der damalige Feuerwehrchef warb so vehement für entsprechende Schutzbekleidung, dass sie seitdem bundesweit in den Wehren Standard ist.

Ähnlich ist es im Rettungdienst: In Marburg wurde 2005 das damals deutschlandweit einmalige "Morphinprojekt" gestartet. Dabei geht es eigentlich viel mehr als um die Gabe von Morphin.

"Wir wollten damit insgesamt den Handlungsbereich für die Rettungsassistenten erweitern", sagte Privatdozent Clemens Kill. Der Chef der Zentralen Notaufnahme am Marburger Uniklinikum ist quasi einer der Taufpaten des Projektes.

"Uns ging es darum, spezifische Tätigkeiten der Notärzte zu übertragen, die die Patienten im Notfall schnell benötigen, etwa bei starken Schmerzen oder Hypoglykämien", sagt er. All das sind invasive Maßnahmen und werden in Marburg seit 2005 von Rettungsassistenten durchgeführt.

Hans-Peter Hündorf, Qualitätsbeauftragter beim Rettungsdienst Mittelhessen, geht bei den invasiven Maßnahmen sogar noch weiter: "Meine Meinung ist, dass das ganz selbstverständlich zum Handwerkszeug eines jeden Rettungsassistenten gehört."

Hündorf ist ebenfalls "Ziehvater" des Marburger Morphinprojektes. Am Anfang stand eine Erhebung, welche Indikationen die häufigsten im Rettungsdienst sind. Heraus kamen drei: das akute Koronarsyndrom, das schwere Extremitätentrauma und die Bewusstseinsstörung (samt Hypoglykämie).

"Die Therapie der Hypoglykämie", sagt Kill, "läuft mittlerweile betriebsweit, das ist für die Rettungsassistenten Daily Business". Für alle drei Indikationen haben die Marburger Algorithmen und Notfallinterventionen entwickelt.

Grünes Licht auch vom BfArM

Zum Extremitätentrauma etwa zählt die Gabe von Morphin, das sich als weitgehend beherrschbar herauskristallisiert hat. Will der Rettungsassistent ein Medikament vor Ort geben, löst er den "Callback" aus - einer der beteiligten und ständig erreichbaren Notärzte ruft zurück.

Sie prüfen die Diagnose und Indikationsstellung und geben ihr Okay oder andere Anweisungen.

Somit lösen die Marburger auch das Problem der Betäubungsmittelgabe, die laut Verschreibungsverordnung auch im Rettungsdienst dem Arzt vorbehalten ist. "Grünes Licht" für dieses Vorgehen haben die Marburger von der zuständigen Bundesopiumstelle erhalten.

Warum aber dieser Aufwand und nicht besser die Nachalarmierung des Notarztes? "Wir wollen den Notarzt nicht überflüssig machen, sondern ihn für lebensbedrohliche Situationen verfügbar halten", sagt Kill.

Und funktioniert die Delegation ohne Probleme? Kill: "In unserem Datenbestand haben wir mittlerweile über 400 Patienten, die von Rettungsassistenten Morphin bekommen haben. Bei keinem einzigen gab es relevante Komplikationen oder nicht beherrschbare Nebenwirkungen."

Dass das Projekt in Marburg alles anderes als lax gehandhabt wird, bestätigt auch Hans-Peter Hündorf. "Die ärztlichen Leiter begleiten und fördern das Projekt, wo immer sie können."

Dazu gehöre aber auch das "engmaschige Monitoring" und die notwendig Kritik. "Hier gibt es keinen Schludrian", sagt Hündorf.

Ist Marburg das Vorbild für die Republik? Medizinrechtler sind skeptisch, ob das geplante Notfallsanitätergesetz den gewünschten Erfolg bringt.

Ist das geplante Gesetz verfassungswidrig?

"Das Notfallsanitätergesetz kann als Bundesgesetz nur die Ausbildung des Notfallsanitäters regeln", sagte Tobias Ohr. Der Fachanwalt für Medizinrecht aus dem rheinland-pfälzischen Frankenthal verweist damit auf die Berufsausübung, die laut Grundgesetz Ländersache ist.

FDP-Politiker Ackermann pflichtet dem bei: "Als Bundesgesetzgeber können wir nur Ausbildung und Prüfung regeln. Wie der Rettungsdienst vor Ort umgesetzt wird, ist Sache der Kommunen und Landkreise."

Dennoch, oder gerade deswegen, meint Ohr: "Die Gesetzesformulierung im Entwurf reicht bedenklich weit in die Berufsausübung hinein." Für ihn stellt bereits die Formulierung der möglichen Maßnahmen ein Problem dar, die ein Notfallsanitäter künftig ausüben darf.

"Die pauschale Delegation der eigenverantwortlichen Durchführung ärztlicher Maßnahmen durch nichtärztliches Personal ist, aufgrund der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung, rechtswidrig", sagt Anwalt Ohr.

Allerdings kann gerade das geplante Gesetz keine pauschale Delegation vorgeben, denn es regelt lediglich die Berufsausbildung. Alles andere ist Ländersache.

Zu Bedenken gibt Ohr allerdings ein Problem bei der Ausbildung: "Bei der Schulung der künftigen Notfallsanitäter in der eigenverantwortlichen Durchführung ärztlicher Maßnahmen wird oft übersehen, dass diese nur formal erlernen können, wie man intubiert oder welche Wirkungen ein Medikament entfaltet."

Das Problem: Die praktische Erfahrung können die Retter nur am Patienten sammeln. Doch das dürfen sie eigentlich nicht, meint Ohr: "Die Delegation einer Intubation, bei der es sich zweifelsfrei um eine ärztliche Maßnahme handelt, auf nichtärztliches Hilfspersonal ist unzulässig."

In diese Kerbe stoßen auch die ärztlichen Verbände. Auch sie sehen Probleme bei der Delegation ärztlicher Leistungen innerhalb der Ausbildung. Das will Hans-Peter Hündorf vom DRK Mittelhessen nicht gelten lassen.

Ärger schon heute bei der Ausbildung

Schlimmer noch: Er kritisiert, dass vor allem die klinische Ausbildung der Retter Probleme macht. "Die Rettungsassistenten werden sehr oft, gerade in der klinischen Ausbildung hinten angestellt", sagt er.

"Sie lernen nicht das, was sie eigentlich müssten, nämlich die Durchführung invasiver Maßnahmen wie Zugänge, Intubation und so weiter." Hündorf: "Die Wurzel des Übels ist derzeit die sträflich vernachlässigte Ausbildung im klinischen Bereich: Hier liegt der Schlüssel zum Glück, die Ärzte müssen genau hier ihren Teil in der Ausbildung der künftigen Notfallsanitäter beisteuern."

Die meiste Kritik an dem geplanten Gesetz entzündet sich allerdings an den invasiven Maßnahmen.

Etliche ärztliche Verbände warnen vor einem Absinken des Qualitätsniveaus, schließlich müssen Ärzt etliche Jahre studieren und eine Weiterbildung absolvieren, während die Notfallsanitäter bereits mit einem Realschulabschluss und Berufsausbildung ähnliche Maßnahmen ergreifen können sollen.

"Ich verstehe die Notärzte. Sie sind logischerweise medizinisch wesentlich fachkompetenter, haben mehr für ihre Ausbildung getan und sind demzufolge höher qualifiziert", sagt Hündorf. Bloß die Diskussion findet er falsch: "Man kann nicht permanent mit dem Totschlagargument kommen, man wolle die Patienten schützen."

Vielmehr müsse man "den Wandel und die derzeitige Struktur des deutschen Rettungsdienstes analysieren und verstehen".

Ähnlich spricht es Notarzt Kill aus: "Nicht alle Kollegen wollen verstehen, dass das System aus zwei Qualitätsstufen besteht und der Rettungsassistent nicht nur Transport-, sondern Kompetenzpersonal ist."

FDP-Politiker Ackermann nimmt die Kritik der ärztlichen Verbände "sehr ernst", "allerdings steckt dahinter oft Standespolitik, die weit weg von der Realität ist".

Ackermann selbst ist viel "an der Basis unterwegs" wie er sagt. Dort erzählten ihm die Ärzte "etwas anderes". Ackermann: "Ein Oberarzt sagte mir neulich erst, dass es höchste Zeit für das neue Berufsbild wird."

Notarzt Kill sagt es so: "Kein Mensch möchte, dass der Rettungsassistent ohne Notarzt reanimiert. Die Herausforderung ist der differenzierte Einsatz von Rettungsassistenten und Notärzten."

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[17.10.2012, 10:09:49]
Denis Nößler 
Per E-Mail erreichte uns folgender Leserbrief von Ingo R. Malm
Der Widerstand gegen eine sinnvolle Kompetenzausweitung bei voll ausgebildeten Sanitätern verwundert. Wie so oft wäre hier sicher mal ein Blick in das Nachbarland Schweiz sinnvoll.
Die dreijährige Vollausbildung der sogenannten höheren Fachschule für den Rettungssanitäter ist hier schon lange Ganz und Gebe, die Kompetenzen, die jetzt für den „Notfallsanitäter“ angesprochen sind, sind hier längst etabliert. Das System ließe sich sicher gut evaluieren oder anschauen. Ob es natürlich übertragbar ist, sei dahingestellt.
Tatsache ist aber auch, dass in Deutschland ausgebildete Rettungsassistenten hier in der Schweiz nicht automatisch den Status eines diplomierten Rettungssanitäters erhalten, sondern entsprechende Nachschulungen und Nachprüfungen durchführen müssen.
Ingo R. Malm,
Allgemeinarzt aus Rudolfstetten zum Beitrag »
[10.10.2012, 13:54:42]
Jürgen Gollwitzer 
Wissen die überhaupt über was sie reden in Puncto Paramedic System???
War ja klar! Was mich aber noch mehr nervt als das ständige Gegeneinander, ist dass sich Akademiker derart negativ über "Paramedic" Systeme äußern welche wahrscheinlich noch nicht einmal Kontakt mit einem solchen hatten. Keine Paramedic Ausbildung in den USA dauert 5 Jahre! Abgesehen davon existiert keine einzige valide Studie welche dem einen oder anderen System einen Vorteil in Puncto besserer Versorgung oder niedrigerer Morbidität oder Mortalität nachweist.
Es ist auch nicht angedacht in Deutschland ein System ohne Notarzt aufzubauen. Jedoch muss der im Falle eines Falles auf sich gestellte nichtärztliche Kollege in der Lage und auch rechtlich abgesichert sein, zum Wohle des Patienten invasiv handeln zu können und dürfen.
Übrigens.... "Paramedic" leitet sich aus dem Spanischen "para medico" ab und bedeutet "neben dem Arzt" und nicht anstelle des Arztes... so wie der deutsche Rettungsassistent oder in Zukunft Notfallsanitäter eben auch.

J. Gollwitzer
(RA, CCP-C, FP-C, HCM, RN) zum Beitrag »

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