Ärzte Zeitung, 05.02.2014

Leitartikel zum Krankenhausreport

Warum immer mehr Druck Fehler nicht verhindert

In ihrem Krankenhausreport hat die AOK die Zahl der Behandlungsfehler in Deutschland angeprangert. Die meisten Fehler unterlaufen überlasteten Ärzten und Pflegekräften. Wie dieses Problem gelöst werden kann, sagt aber niemand.

Von Christiane Badenberg

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Übermüdeter Arzt: Die meisten Fehler während eines Klinikaufenthaltes dürften auf zu großen Druck auf Ärzte und Pflegekräfte zurückzuführen sein.

© Wavebreak Media / Thinkstock

Die Reflexe haben auch dieses Mal funktioniert. Die AOK wartete kürzlich in ihrem Krankenhausreport mit provokanten Zahlen auf: In deutschen OP-Sälen sterben fünfmal mehr Menschen als im Straßenverkehr, hieß es. Bundesärztekammer und Deutsche Krankenhausgesellschaft zeigten sich empört.

BÄK-Präsident Professor Frank Ulrich Montgomery sah in der Art der Präsentation ein "durchsichtiges politisches Manöver". Das Thema solle mit Negativschlagzeilen besetzt werden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft forderte mehr Geld.

Fest steht: In Krankenhäusern passieren - wie überall wo Menschen arbeiten - Fehler. Nur sind die Folgen hier oft ungleich dramatischer als in den meisten anderen Berufen. Im schlimmsten Fall werden Leben zerstört. Und nicht nur die der Patienten.

Ärzte und Pflegekräfte, denen Fehler unterlaufen sind, tragen schwer an dieser Schuld. Deshalb eignen sich Behandlungsfehler auch nicht für populistische Forderungen. Wem es um die ernste Sache geht, der muss die Fehleranalyse vorantreiben. Und hier wird es absurd.

Den wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser erhöhen und zugleich bessere Qualität einfordern, das ist verlogen. Fehler passieren vor allem unter Druck. Zeitdruck, Druck durch Vorgesetzte, ökonomischer Druck - das alles hängt zusammen.

Ärzte und Pflegekräfte im Dauerstress

Überlastete Pflegekräfte mit jahrelanger Berufserfahrung berichten, dass sie manchmal registrieren, mit einem Patienten stimmt etwas nicht. Dann klingelt es schon wieder in einem anderen Zimmer, dann im nächsten, und so geht es bis zum Dienstende weiter. Bei der Übergabe fällt ihnen dann plötzlich wieder ein, dass sie noch nach dem Patienten schauen wollten.

Läuft es schlecht, hat sich dessen Gesundheitszustand mittlerweile erheblich verschlimmert. Ältere Pflegekräfte und Ärzte wissen, dass es solche brisanten Vorfälle früher seltener gegeben hat. Der Personalschlüssel war ein anderer.

So ist die Zahl der Klinikpatienten zwischen 1991 und 2012 um vier Millionen gestiegen. Im gleichen Zeitraum wurden aber im nichtärztlichen Bereich elf Prozent der Stellen abgebaut. Die Zahl der Ärzte nahm in diesen Jahren vor allem wegen der Umsetzung der EU-Arbeitszeitrichtlinie zwar deutlich zu (plus 50.000).

Ihr Aufgabenfeld wurde aber auch umfassender. Und trotz der gestiegenen Arztzahlen fehlen auf vielen Stationen Mediziner. Dass immer mehr ausländische Ärzte die Lücken schließen sollen, wird wegen der häufig auftretenden Sprachprobleme die Zahl der Fehler kaum senken.

Eigentlich ist es ein Wunder, dass angesichts der Menge der Behandlungsfälle - 18 Millionen in den Kliniken, 540 Millionen im vertragsärztlichen Bereich - vergleichsweise wenig schief läuft.

Die AOK hat aus ihrer Sicht gute Gründe, die Zahl der Behandlungsfehler anzuprangern. Sie will schon lange mehr Einfluss auf die Klinikplanung nehmen. Zentrenbildung und Spezialistentum sollen gefördert werden. Sie will Verträge mit einzelnen Kliniken abschließen und ihre Patienten dort hinlotsen.

Das soll die Behandlungsqualität für ihre Versicherten steigern und zugleich Geld sparen. Der Wettbewerbsdruck unter den Krankenhäusern würde größer, der Markt bereinigt. Erste Möglichkeiten auf diesem Weg ebnet den Kassen der Koalitionsvertrag. Er sieht einen Einstieg in Selektivverträge vor.

Zahlt sich Transparenz wirklich aus?

Überhaupt enthält der Koalitionsvertrag viele Elemente, die die Behandlungsqualität in den Kliniken steigern sollen.

Qualitätsberichte sollen für Patienten verständlicher werden, der MDK soll unangemeldet Kliniken überprüfen dürfen, Patienten einfacher eine Zweitmeinung einholen können, ein Institut für Qualitätssicherung im Krankenhaus möglichst schnell etabliert werden. Zudem hat sich in den vergangenen Jahren zum Beispiel durch das 2012 verabschiedete Klinikhygienegesetz viel getan.

Kliniken haben in der Zwischenzeit auch gelernt, offen mit Missständen umzugehen. Sei es das Klinikum Bremen-Mitte, das durch den Tod dreier Frühchen lange Zeit im Fokus der Öffentlichkeit stand, oder die Unimedizin Göttingen, die durch Missstände in der Transplantationschirurgie Negativschlagzeilen produzierte.

Beide Kliniken haben Konsequenzen gezogen, die zu deutlichen Verbesserungen im Klinikablauf geführt haben. Ob ihnen das auf Dauer hilft, ist aber fraglich. Im Klinikum Bremen-Mitte werden zur Zeit keine Kinder mehr entbunden. Die Transplantationsmedizin an der Uniklinik Göttingen steht weiter extrem unter Druck. Die Ersatzkassen fordern ihre Schließung.

Jeder Fehler ist einer zu viel. Dieser Satz ist so ausgelutscht, man mag ihn bald nicht mehr hören. Trotzdem bleibt er natürlich wahr. Und alle Initiativen und vermutlich auch alle Gesetze, die angestoßen werden um die Behandlungsqualität zu verbessern, sind sicher gut und richtig. Doch sie alle werden die Zahl der Fehler nicht deutlich reduzieren.

Machen wir uns nichts vor: Solange extremer Personalmangel auf den Stationen und in den wichtigen Klinikeinheiten herrscht, solange ein Führungsverhalten an der Tagesordnung ist, das kritische Nachfragen abwürgt und nicht fördert, wird der Kampf gegen Fehler nicht entscheidend vorankommen.

[05.02.2014, 17:45:43]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Wer n i c h t im Glashaus sitzt, braucht auch n i c h t mit Steinen schmeißen"!
Wie sieht es denn mit Transparenz und F e h l e r k u l t u r bei den Autoren, "Machern" und "Gesundheits"-Strategen der AOK ("Die Gesundheitskasse") s e l b s t, im Zusammenhang mit dem "Krankenhausreport 2014", herausgegeben vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) der AOK, eigentlich aus? Von einem "offenen" Glashaus, einer unabhängigen Meinungsbildung, einem „Brainstorming“, einer freien Fehler- und Diskussionskultur kann überhaupt keine Rede sein!

• "Krankenhausreport 2014" ist eine wohl tönende Worthülse - der Zeitpunkt der Drucklegung war noch im Jahr 2013. Eine Präsentation fand am 21. Januar 2014 statt, also b e v o r das titulierte Jahr ernsthaft beginnen konnte.
• Inhaltlich beziehen sich im "Krankenhausreport 2014" sehr viele Daten auf das Jahr 2011 und nicht mal auf das abgelaufene Jahr 2013.
• Konkret geht es um Kranke, um Patienten mit stationärer Behandlungs-, Betreuungs-, Versorgungs- und Interventionsbedürftigkeit in Deutschland.
• Für die Analyse zeichnet eine Krankenkasse der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verantwortlich, die nicht eine e i n z i g e Akutklinik betreibt.
• Die rein männliche Autorenschaft des "Krankenhausreport 2014" engagiert sich beruflich, wissenschaftlich und publizistisch eher unter V e r m e i d u n g jeglicher Tätigkeit im Bereich der gesamten klinischen Medizin.
• Gewissermaßen "weltfremd", fast bis zur Verleugnung jeglicher Begrifflichkeit von "Krankheitsentitäten" waren hier ausschließlich Experten
• des Wissenschaftlichen Instituts der Allgemeinen Ortskrankenkassen (WIdO) der AOK
• des Instituts für Gesundheitssystemforschung (Universität Witten/Herdecke)
• des Lehrstuhls für Gesundheitsökonomie (Universität Duisburg-Essen) publizistisch tätig:
• Jürgen Klauber, Prof. Dr. Max Geraedts, Jörg Friedrich, Prof. Dr. Jürgen Wasem in Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2014, Schwerpunktthema: Patientensicherheit; Schattauer-Verlag, Stuttgart 2014; broschiert; 54,95 €; ISBN 978-3-7945-2972-8).

Die Pressemitteilungen des AOK-Bundesverbandes und des WIdO vom 21. 01. 2014 in Berlin gerieten zum Desaster. Prof. Dr. Max Geraedts, Leiter des Instituts für Gesundheitssystemforschung an der Universität Witten/Herdecke und Mitherausgeber: „Wichtig, aber häufig vernachlässigt wird vor allem der Einfluss einer entsprechenden Fehlerkultur im Krankenhaus auf die Patientensicherheit. Die Mitarbeiter müssen noch stärker für das Thema sensibilisiert und die bereits eingeführten Fehlerberichtssysteme besser genutzt werden, um aus eigenen Fehlern und den Fehlern anderer Krankenhäuser zu lernen“.
http://www.aok-bv.de/imperia/md/aokbv/presse/pressemitteilungen/archiv/2014/krankenhaus_report_2014_pressemappe_210114.pdf
Frei von jeglicher Fehlerkultur waren konkrete Erläuterungen. Prof. Geraedts sprach von: "Geschätzter Anteil und Anzahl Fälle mit patientensicherheitsrelevanten Ereignissen (PSRE) in Krankenhäusern Deutschlands (Bezugsjahr 2011) – Berechnung auf der Basis der Angaben des Sachverständigenrats-Gutachtens 2007". Auf der Basis von ‚Schätzungen‘, drei bzw. sieben Jahre alt, die rein zeitlich nicht miteinander korrelieren, wurde fiktiv auf ein Jahr 2014 hochgerechnet ("geschätzte Häufigkeit bezogen auf 18,8 Millionen Behandlungsfälle 2011"). Das darauf folgende ‚Statement‘ vom 21.1.2014 lautete: „Fehler kommen mit einer Häufigkeit von rund einem Prozent aller Krankenhausfälle vor und tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von rund einem Promille. Ein Fall von 1.000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern – das sind fünfmal so viele Todesfälle wie im Straßenverkehr.“

In diesem Statement fehlte übrigens das Bezugsjahr 2011. Zugleich ist es völlig unlogisch und u n w i s s e n s c h a f t l i c h, Tote und Sterben in Krankenhäusern mit Verkehrstoten vergleichen zu wollen. Unterschlagen wird, dass es sich bei Krankenhauspatienten i. d. R. um kritisch K r a n k e mit klinischen Befunden und Behandlungsnotwendigkeit handelt. Für „Gesundheitssystemforschung“ und „Gesundheitsökonomie“ eine interventionell eher ungeeignete Zielgruppe. Dies könnte sich jedoch in der Tat n a c h Entlassung aus der akut-klinischen Versorgung in Einzelfällen andern.

Aber auch nach einer lt. „Krankenhausreport 2014“ äußerst unwahrscheinlichen, völligen Genesung bleiben Ex-Klinikpatienten eine gegenüber gesunden Straßenverkehrs-Teilnehmern überalterte Klientel mit vitalen körperlichen, mentalen, kognitiven und perzeptiven Defiziten bzw. Risikofaktoren: Akut und/oder chronisch multimorbide Patienten mit erhöhter Dekompensations-, Sturz- und Mortalitätsgefahr. Palliativ, präfinal oder terminal Kranke werden mit hohem Mortalitätsrisiko stationär aufgenommen, deren Teilhabe am Straßenverkehr a priori ausgeschlossen ist.

Straßenverkehrsteilnehmer sind dagegen im Vollbesitz ihrer körperlichen und geistigen Kräfte unterwegs. Sie bewegen sich mit einem verschwindend geringen Prozentsatz auf Klinik- und Hospital-Parkplätzen, um eine minimale Schnittmenge nicht vorsätzlich außer Acht zu lassen. Die meisten Verkehrsunfälle mit möglicherweise tödlichem Ausgang ereignen sich nach kriminellem, vorsätzlichem, grob fahrlässigem oder nachlässigem Fehlverhalten bzw. nachweisbaren Regelverstößen. Schwerpunktmäßig bei jüngeren, männlichen, oft grundsätzlich mit höherem Risikoverhalten (u. a. Alkohol) agierenden Verkehrsteilnehmern.

Dank moderner, protektiver Fahrzeugtechnik und aktivem Insassenschutz, verbesserter Verkehrs-Infrastrukturen, intelligenter Notfall- und Rettungssysteme, kardiopulmonaler Reanimation (CPR) und einer hochentwickelten Traumatologie/Unfallchirurgie ist die Zahl der Verkehrstoten von jährlich 19.000 in 1970 auf etwa 4.000/Jahr (2011) zurückgegangen. Intelligente Rettungs-Verbundsysteme, Rund-um-die-Uhr-Bereitschaften, erfolgreiches Qualitäts- und Fehlermanagement, Notfall-Anästhesie und differenzierte interdisziplinäre Traumatologie haben die Zahl der Verkehrstoten im Jahr 2012 auf 3.600 reduzieren können. www.destatis.de berichtet: „Die Zahl der Getöteten im Straßenverkehr wird im Jahr 2013 einen weiteren Tiefstand erreichen. Nach Schätzungen, die auf vorliegenden Daten von Januar bis September 2013 basieren, dürfte die Zahl der Todesopfer voraussichtlich um etwa 10 % auf unter 3 300 sinken. Bei den Verletzten ist im Jahr 2013 eine Abnahme um annähernd 5 % auf 366 000 zu erwarten. https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/Wirtschaftsbereiche/TransportVerkehr/Verkehrsunfaelle/VerkehrsunfaelleAktuell.html

Und das möchten sich bitte allzu oft Medizin-bildungsferne „Wunderheiler“, „Heilpraktiker“, „Gesundbeter“, ebenso wie „Sozialversicherungsfachleute“, „Gesundheitskassen“, „Gesundheitswissenschaftler“, „-Systemforscher“ und „Gesundheitsökonomen“ hinter die Ohren schreiben: Die immer noch zu hohe Anzahl der Todesopfer im Straßenverkehr sind V e r k e h r s t o t e und keine „Verkehrt-Toten“! Sie erreichen die Unfall-Kliniken noch lebend und sterben dort t r o t z aller medizinischen, pflegerischen, intensivstationären Bemühungen bzw. Notfall-OPs Trauma-bedingt, und n i c h t, weil diejenigen, die im Krankenhaus um das Leben jedes Einzelnen gekämpft haben, ihre Patientinnen und Patienten verkehrt behandelt haben!

Das musste mal gesagt werden, auch wenn mich manche jetzt dafür hassen werden.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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[05.02.2014, 10:09:36]
Rainer H. Kraus 
Fairere Vergütung der Krankenhäuser würde Versorgungsqualität verbessern
In diesem Kontext dürfte folgender Artikel interessant sein:

http://www.nordbayern.de/nuernberger-nachrichten/region-bayern/notarzt-klagt-uber-schlecht-ausgebildete-arzte-in-notaufnahme-1.3432483

rainer h. kraus
Verein zur Fördrung der Lymphoedemtherapie e.V. zum Beitrag »

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