Ärzte Zeitung, 16.04.2012

Gastbeitrag

Paracetamol-Debatte: Zeigt her eure Daten

Seit 2011 befassen wir uns mit der Sicherheit von Paracetamol. Gibt es neue Erkenntnisse, die eine Neubewertung erfordern? Oder sind Zweifel nur darin begründet, dass die Substanz seit Jahrzehnten erhältlich ist?

Von Professor Harald G. Schweim

Debatte um Paracetamol braucht valide Daten

BONN. Mit ein Grund für die Debatte um die Sicherheit von Paracetamol dürfte eine retrospektive Studie von Canbay und Kollegen sein, in der die Gründe für Akutes Leberversagen in Deutschland analysiert wurden (Z Gastroenterol 2009; 47: 807).

Die Untersuchung basiert auf Daten aus den Jahren 2002 bis 2008 und beschränkt sich - monozentrisch - auf das Ruhrgebiet.

Das Ergebnis: Die dominierende Ätiologie für ALF (acute liver failure) war mit 39 Prozent medikamentenassoziiert, mit 72 Prozent war hier Paracetamol prädominierend.

Im klaren Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse einer aktuellen Publikation aus der Medizinischen Hochschule Hannover (Clin Gastroenterol Hepatol online, 25. Februar 2012).

In elf deutschen Unikliniken wurden Daten zu ALF-Ätiologien erhoben. Die Ergebnisse: Die Hauptursachen waren mit 32 Prozent medikamentenassoziiert, ausgenommen war Paracetamol.

Paracetamol ist nachrangige Ursache bei Leberversagen

Darauf folgten unbestimmte Ätiologien und Viren als Auslöser für schweres Leberversagen. Bei lediglich 9 Prozent aller ALF-Fälle war Paracetamol involviert. Ein augenfälliger Kontrast zu früheren Veröffentlichungen wie etwa der genannten monozentrischen Studie.

Das lässt die Schlussfolgerung zu, dass bei differenzierter Betrachtung in Deutschland keine Daten vorhanden sind, die Paracetamol als riskanten oder probaten Arzneistoff einordnen, um akzidentelle oder vorsätzliche Leberschädigungen hervorzurufen.

Eine Auswertung der Daten des Statistischen Bundesamtes zu Sterbefällen in Zusammenhang mit Vergiftungen rückt andere Substanzen als Paracetamol in den Fokus.

Für das Jahr 2010 wurden 38 tödliche Vergiftungen, welche auf Analgetika zurückzuführen waren, aufgelistet - ein Anstieg um 4 Fälle gegenüber 2009. Erstaunlich liest sich hierbei die genaue Klassifikation der genannten Vergiftungen mit Analgetika.

Hier sind für 2010 nicht Paracetamol, sondern Ibuprofen und Diclofenac hauptverantwortlich für 16 Todesfälle. Danach folgen die bekanntermaßen schwer zu therapierenden Salizylatvergiftungen mit 8 Todesfällen und dann nur halb so viele letale Fälle (4) für Paracetamol.

Aus den ausgefüllten und eingereichten Totenscheinen lässt sich schließen, dass primär Ibuprofen und Diclofenac sowie Salizylate sowohl 2009 als auch 2010 zur Ausübung eines Suizids mittels Medikamenten herangezogen wurden.

Im Detail ergeben sich für 2010 immerhin 9 Todesfälle in Zusammenhang mit Ibuprofen und Diclofenac (8 Fälle im Jahr 2009).

Eine auf vorsätzliche Selbstschädigung zurückzuführende Vergiftung mit Salizylaten führte 2009 und 2010 in je 5 Fällen zum Tode. Im Vergleich dazu Paracetamol: 3 und 2 Todesfälle (2010 und 2009).

Bei Paracetamolintoxikation ist ACC bewährtes Antidot

Betrachtet man parallel aus gleicher Quelle die amtliche Krankenhausdiagnosestatistik, zeigen sich in der Klasse der Vergiftungen (Diagnose T39 nach ICD10) paracetamolhaltige Präparate führend.

An 2. und 3. Stelle werden hier NSAR (Diclofenac, Ibuprofen) sowie Salizylate genannt. Interessant hierbei ist der substanzindividuelle Trend.

Im Dreijahres-Vergleich (2008 bis 2010) sind die Raten für Paracetamol- und Salizylat-Vergiftungen mit minus 11 und minus 14 Prozent rückläufig, NSAR (Diclofenac, Ibuprofen) hingegen verzeichnen einen Anstieg von 42 Prozent.

Eine Frage bleibt hier erwartungsgemäß offen: die augenscheinlich nicht direkte Korrelation von gemeldeten Vergiftungen und bundesweiten Todesfällen. Ein möglicher Schluss ist leicht zu ziehen, die Grundlage ist wissenschaftlich hinreichend bekannt und publiziert.

Unter den genannten Substanzen verfügt lediglich Paracetamol mit Acetylcystein (ACC) über ein wirksames und bewährtes Antidot. Bei allen anderen Substanzen erfolgt eine rein symptomatische Behandlung. Der Outcome ist somit substanzabhängig stark divergierend.

Die viel zitierte Lebertoxizität von Paracetamol - "auch bereits bei bestimmungsgemäßem Gebrauch", "letales Risiko schon bei leichter Überdosierung" - erreichte in letzter Zeit zunehmend Boulevard-Niveau.

Die wissenschaftlichen Erkenntnisse waren zunehmend ins Abseits geraten. Ein höheres Maß wissenschaftlicher Evidenz sollte wieder gefragt sein.

Und eine Entscheidungshilfe zur Bewertung von Sicherheit und Verträglichkeit von Arzneistoffen können letztlich nur Studien von entsprechender epidemiologischer Validität sein.

Zur Person: Der Pharmazeut und Medizininformatiker Harald G. Schweim ist Professor für "Drug Regulatory Affairs" an der Universität Bonn.

[20.04.2012, 15:51:38]
Björn Bendig M.A. 
Sie wirken aufgebracht, Herr Dr. Thomas Georg Schätzler
In meinem Kommentar habe ich um Orientierung gebeten, wozu der aufgebrachte Ton?
Zunächst danke ich Ihnen für Ihre Antwort. Und dann möchte ich sagen: Forscher des University College London haben selbstverständlich zahlreiche weitere und aktuellere Studien über die Wirkung des Medikaments auf die Leber veröffentlicht (entschuldigen Sie, dass ich den Kommentar nicht mit zu vielen Quellenangaben strapaziere - Sie werden die Studien kennen).
Das Ergebnis: Paracetamol kann offenbar auch in der bislang als sicher geltenden Höchstdosis von vier Gramm (acht Tabletten) pro Tag für Erwachsene bereits zu Erhöhungen des Leberenzyms ALT führen - und genau das gilt als Zeichen einer beginnenden Leberschädigung. Bereits ab sieben Gramm kann akutes Leberversagen auftreten.
Zu meiner Frage, ob die Tatsachenbehauptung "In Europa und den USA ist eine Überdosierung von Paracetamol der häufigste Grund für akutes Leberversagen" eine nachgewiesen falsche Tatsachenbehauptung darstellt - das ist für mich als Journalist ausschlaggebend - haben Sie gar nicht stichhaltig geantwortet. Da ist auch Ihr Verweis auf Professor Karl-Uwe Petersen nicht ausreichend. Warum beschäftigte es dann Sachverständige beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), ob Paracetamol generell unter die Verschreibungspflicht fallen soll?
Sie nennen meine Frage und Empfehlung für Journalisten "abstrus"? Ich frage mich vielmehr, warum Sie auf meinen Kommentar reagieren, wenn Sie nicht auf meine zentrale Frage eingehen - das ist nämlich aus kommunikationswissenschaftlicher Perspektive - mit Ihrem Wort gesprochen - "abstrus".
Als Fußnote: Der SPIEGEL hat sich bereits für die hier diskutierte Tatsachenbehauptung in seiner Berichterstattung über Paracetamol entschieden. Zitat: "Eine Paracetamol-Überdosierung ist in Europa und den USA inzwischen sogar die häufigste Ursache für akutes Leberversagen." Ist die Redaktion des Spiegels aus Ihrer Perspektive ebenfalls "abstrus"?
Übrigens bin ich ganz offen: Ist die Behauptung nachgeweislich falsch, ändere ich meine Berichterstattung. Das war ja der Grund meiner Nachfrage: eine journalistische Tatsachenbehauptung abzuklären.
Auf Ihre Antwort - dieses Mal mit etwas konkreterem Bezug auf meine Frage - freue ich mich.
Liebe Grüße aus Berlin Mitte
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[17.04.2012, 18:23:48]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
@ Björn Bendig M.A. - Mehr als drei Fragezeichen!
Genau das ist der Kernpunkt, den Harald G. Schweim, Professor für "Drug Regulatory Affairs" von der Universität Bonn, in seinem Gastbeitrag für die Ärzte Zeitung anspricht. Herr Björn Bendig, Sie nehmen willkürlich einen 16 Jahre alten Artikel aus Toxicology heraus, um über die heutigen weltweiten Hauptursachen von akutem toxischem Leberversagen zu konfabulieren. Und verkaufen als Tatsachenbehauptung "In Europa und den USA ist eine Überdosierung von Paracetamol der häufigste Grund für akutes Leberversagen."???

Das hat leider das Niveau von mehr als 3 Fragezeichen. Denn Ihr Toxicology-Zitat bezieht sich auf eine Untersuchung mit Ratten (!), die rein experimentell mit einem Gramm Paracetamol pro Kilogramm Gewicht untersucht wurden. "A fixed combination of the three components, fructose, cyclosporin A and trifluoperazine (FCAT), was found to protect in the late stage of paracetamol-induced liver cell injury both in vivo and in an in vivo/in vitro system. Rats pre-induced with phenobarbitone were given a paracetamol dose of 1 g/kg i.p." heißt es im Abstract der Fachzeitschrift. Ein Mensch von 75 Kg Gewicht müsste demnach 75 Gramm Paracetamol, das wären 150 Tabletten à 500 mg, einnehmen?

Jeder Hepatologe würde Ihnen belegen, dass frei zugänglicher Alkohol, in toxischen Mengen als Äthylalkohol genossen, eine der Hauptursachen für Leberversagen ist. Dass aus pharmakologischer Sicht die empfohlene Höchstdosis von vier Gramm Paracetamol pro Tag (acht Tabletten à 500 mg) durchaus vernünftig, zielführend und risikoadäquat ist.

Und mit der simplen Suchfunktion der ÄZ hätten Sie unschwer herausgefunden, dass Professor Karl-Uwe Petersen, Pharmakologe an der RWTH Aachen, in einem ÄZ-Interview Ende 2011 ausführlich zur geringen Lebertoxizität von Paracetamol im Vergleich zu anderen verschreibungspflichtigen Medikamenten (speziell NSAR) Stellung genommen hat.
http://www.aerztezeitung.de/medizin/article/683256/paracetamol-verschreibungspflicht.html

Das ist meine Antwort auf Ihr abstruses "Wording", das Sie für Ihre aktuelle Titelgeschichte der "Fachzeitschrift Die Naturheilkunde" unterschieben und zu allem Überfluss auch noch journalistischen Kollegen anempfehlen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[17.04.2012, 10:47:40]
Björn Bendig M.A. 
Ist in Europa und den USA ist eine Überdosierung von Paracetamol der häufigste Grund für akutes Leberversagen?
Sehr geehrter Herr Schweim,

Sie schreiben: "Die viel zitierte Lebertoxizität von Paracetamol - 'auch bereits bei bestimmungsgemäßem Gebrauch', 'letales Risiko schon bei leichter Überdosierung' - erreichte in letzter Zeit zunehmend Boulevard-Niveau."
Ich bin Medizinjournalist und möchte Sie fragen, ob die folgende Tatsachenbehauptung sachlich zutrifft: "In Europa und den USA ist eine Überdosierung von Paracetamol der häufigste Grund für akutes Leberversagen."
Falls Sie dem zustimmen, kann ich Ihre Kritik nicht recht nachvollziehen. In diesem Kontext ist Aufklärung durch Journalisten notwendig - der sprachliche Stil ist dabei durchaus zweitrangig. Falls Sie nicht zustimmen, möchte ich Sie herzlich bitten, mich kurz ins Bild zu setzen, damit ich meine Berichterstattung zum Thema verändern kann.

Bis dahin empfehle ich Journalisten zum Thema Paracetamol folgendes Wording, das ich für die aktuelle Titelgeschichte (Sackgasse Schmerzmittel: Millionen leiden an Schmerzen - und an den Medikamenten dagegen) der Fachzeitschrift Die Naturheilkunde gewählt habe:
"Selbst Paracetamol, das am häufigsten eingenommene Schmerzmittel der Welt, ist gefährlicher als viele Patienten dies annehmen. Forscher des University College London untersuchten die Wirkung des Analgetikums auf die Leber [1]. Das Ergebnis: Auch wenn die empfohlene Höchstdosis von vier Gramm pro Tag (acht Tabletten) nicht überschritten wird, beginnt bereits eine Leberschädigung. Dosiert man höher, kann es zu einem akuten Leberversagen kommen – ein lebensbedrohlicher Zustand, der ohne Lebertransplantation in der Regel zum Tod führt. In Europa und den USA ist eine Überdosierung von Paracetamol der häufigste Grund für akutes Leberversagen."
Oder mit den Worten der PZ: "Zusammenfassend sprechen die derzeit vorliegenden Daten dafür, dass das Sicherheitsprofil von Paracetamol nicht hinreichend geklärt ist. Folgerichtig sollten wir uns davon abwenden, sogenannten altbewährten Substanzen eine Sicherheit zu bescheinigen, die nicht durch evidenzbasierte Studien gerechtfertigt ist."
Vielleicht liege ich falsch? - Errare humanum est.
Ich freue mich auf Ihre Antwort.

1 Beales, D, McLean, AE Protection in the late stages of paracetamol induced liver cell injury with fructose, cyslosporin A and trifluoperazine. Toxicology , 107 (3) 201 – 208, 1996
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