Ärzte Zeitung, 19.02.2014

Gendiagnostik in der Warteschlange

Ein langer Weg und unnötiges Leid

Stratifizierte Medizin kann Krebspatienten unnütze und belastende Therapien ersparen. Doch GKV-Patienten müssen lange warten, bis für sie neue Diagnostik zugänglich wird. Ein Fallbeispiel.

Von Gerhard Brenner

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Chemotherapie - stratifiziert?

© Mathias Ernert

BERLIN. Genexpressionstests sind seit etwa vier Jahren auf dem Markt. Diese werden für die individualisierte Diagnostik bei Brustkrebspatientinnen eingesetzt, um sowohl eine prognostische Aussage über das Rückfallrisiko, wie auch eine prädiktive Aussage über den zu erwartenden Zusatznutzen einer Chemotherapie bei einem dieser Tests zu erhalten. Mit rund 70.000 Neuerkrankungen jährlich ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei der Frau.

Dr. Gerhard Brenner

Dr. Gerhard Brenner ist ehemaliger Geschäftsführer des Zentralinstituts der KBV und beschäftigt sich aktuell mit Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie.

Der Test untersucht eine Tumorgewebeprobe auf die Expression von speziellen Genen, die mit Brustkrebs assoziiert sind. Der Recurrence- Score korreliert mit dem individuellen Rückfallrisiko und erlaubt eine Einschätzung, ob die Patientin von einer zusätzlich zur Hormontherapie durchgeführten Chemotherapie profitieren kann.

Der Score hat drei Bereiche: Fällt das Testergebnis in den unteren Bereich, hat eine Chemotherapie keinen zu erwartenden Zusatznutzen und eine Hormontherapie ist ausreichend. Das betrifft mehr als 50 Prozent aller Brustkrebsfälle im frühen Stadium.

Ein Testergebnis im oberen Bereich führt dagegen in der Regel zum Einsatz einer Chemotherapie. Bei einem Testergebnis im mittleren Bereich ist eine abwägende klinische Entscheidung über den Nutzen der einen oder anderen Therapie zu treffen.

Häufig unnötige Chemotherapie

Ohne Einsatz dieses Tests wird heute in der Regel bei den meisten Brustkrebspatientinnen im frühen Stadium eine adjuvante Chemotherapie mit allen belastenden Nebenwirkungen durchgeführt. Von dieser Chemotherapie haben Frauen mit einem Östrogen-positiven Brustkrebs im Frühstadium ohne Metastasen oder ausgedehntem Lymphknotenbefall keinen Zusatznutzen, wenn das Testergebnis im unteren Scorebereich liegt.

Der Einsatz des Biomarkers macht es möglich, die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen durch Vermeidung belastender und unnötiger Chemotherapie mit einer individualisierten Therapieentscheidung erheblich zu verbessern.

Der Nachweis der prognostischen und prädiktiven Wertigkeit der Biomarker ist insbesondere für den von dem amerikanischen Unternehmen Genomic Health entwickelten Oncotype DX Test durch klinische Studien und Aufnahme in führende Leitlinien gut belegt.

Neue Verfahren in der GKV

Ambulante Versorgung: Der GBA muss die neue Methode ausdrücklich erlauben (Paragraf 135 SGB V); zusätzlich muss der Bewertungsausschuss von KBV und Kassen eine Leistungsziffer im EBM definieren.

Stationäre Versorgung: Die neue Methode kann grundsätzlich eingesetzt werden, bis der GBA anders entscheidet ( Paragraf 137c, Verbotsvorbehalt); dennoch kann der Einsatz scheitern, wenn die Kosten nicht in eine DRG eingepreist sind.

Erprobung: Der GBA kann auf Antrag des Herstellers eine neue Methode zur Erprobung zulassen (Paragraf 137e). Die Kosten übernehmen dann die Kassen.

In Deutschland ist der Test zugelassen, wird aber noch nicht als Regelleistung von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Die Kosten des Testes liegen bei rund 3000 Euro.

Wenn sich eine Krankenkasse nicht auf begründeten Antrag des Versicherten zu einer Einzelfallerstattung entschließt, bleibt der Test eine Selbstzahlerleistung. Den Testkosten stehen aber die eingesparten Kosten der Chemotherapie mindestens in der gleichen Höhe gegenüber, so dass der Einsatz des Tests zu keinen Zusatzkosten führen muss.

Die Zulassung neuer Methoden in der GKV ist kompliziert. Zuständig ist der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Unterschiede in der Zulassung bestehen für Krankenhaus und ambulante Versorgung. Im Krankenhaus ist der Einsatz neuer Methoden grundsätzlich erlaubt, wenn diese durch den GBA nicht ausdrücklich verboten sind. Für die ambulante Versorgung muss der GBA die neuen Methode ausdrücklich erlauben.

Gleichwohl scheitert der Einsatz der Genexpressionstests im Krankenhaus an der Kalkulation der Fallpauschalen im DRG-System. Die gegenwärtigen Fallpauschalen sehen eine Kostenerstattung für die neuen Tests nicht vor.

Bei Erprobung zahlt die Kasse

Anträge der Krankenhäuser auf Zusatzentgelte für die neuen Biomarker bei Brustkrebsfällen wurden von dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bisher immer abschlägig beantwortet.

Für die ambulante Versorgung ist zunächst ein Antrag auf Methodenbewertung erforderlich. Dieser kann aber nur von einem Mitglied des GBA selbst gestellt werden: der KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem GKV-Spitzenverband oder auch von Patientenvertretern.

Das hat der GKV-Spitzenverband im Dezember 2013 getan. Allerdings ist die Aussicht auf ein der Antragstellung folgendes Bewertungsverfahren von mehr als vier Jahren Laufzeit noch nicht zufriedenstellend.

Aber: Nach dem noch ziemlich neuen Paragraf 137e SGB V und der Verabschiedung der dazu erforderlichen Verfahrensordnung ist es seit Juni 2013 möglich, dass Hersteller, die eine neue Methode entwickelt haben, beim GBA auch einen Antrag auf Erprobung stellen können. Dies hat Genomic Health für den Oncotype DX Test auch gemacht.

Bereits im Oktober 2013 wurde vom GBA ein Beschluss über die Anerkennung des Potenzials für diesen Test erteilt. Im März 2014 wird dazu ein Beschluss über eine Richtlinie zur Durchführung der Erprobung erwartet. Zu berücksichtigen sind allerdings die Haushaltslage des GBA und die Konkurrenz anderer eingereichter Erprobungsanträge.

Bereits im Gutachten im Auftrag des Gesundheitsministeriums zur "Sicherstellung einer effizienten Arzneimittelversorgung in der Onkologie" (Glaeske et.al.) aus dem Jahr 2010 wurde darauf verwiesen, Übergangslösungen für die Einführung und Abrechnungsfähigkeit von neuen onkologischen Verfahren zu schaffen, um einerseits den Nutzen von vielversprechenden Verfahren den Betroffenen nicht unnötig lange vorzuenthalten, andererseits entsprechende kosteneffektive Erstattungsregelungen zu ermöglichen.

Das Ausland hat die Nase vorn

Somit ist eine Erprobung für reife Verfahren mit hohem Potenzial, selbst unter Berücksichtigung der auch dort zeitaufwendigen regulatorischen Prozesse, anzustreben. Der klare Vorteil der Erprobung ist, dass der Test während der Erprobungsphase von den gesetzlichen Krankenkassen bereits bezahlt wird.

Die beiden beim GBA vorliegenden Anträge ergänzen sich somit gut:

  1. Einleitung der direkten Methodenbewertung auf der Grundlage der Studienergebnisse durch den Antrag des GKV-Spitzenverbandes
  2. Antrag auf Erprobungsregelung mit einem Genexpressionstest, bisher vorliegend durch Genomic Health für den Oncotype DX Test.

Erprobungsregelungen sollten auf jeden Fall durchgeführt werden, um weiter zusätzliche Erkenntnisse im klinischen Einsatz zu erhalten und diese dem Unterausschuss Methodenbewertung beim GBA zugänglich zu machen für den Fall, dass dieser die vorliegenden Studien als noch nicht ausreichend für ein endgültiges Urteil zur Zulassung der Tests betrachten sollte, ein Signal zur Kostenerstattung für die Krankenkassen während der Erprobung zu setzen.

In Großbritannien hat NICE im September 2013 eine Methodenbewertung aller Genexpressionstests veröffentlicht. Für den dort am besten bewerteten Oncotype DX Test hat NICE eine Einführungsempfehlung für den National Health Service abgegeben.

Dies ist der einzige Test, der auch in den USA (Medicare und Medicaid), in Irland, Israel, Frankreich, Kanada flächendeckend sowie in einigen Regionen Spaniens erstattet wird.

Bei einer positiven Entscheidung des GBA im März können auch Kassenpatientinnen Zugang zu einer individualisierten Therapieentscheidung bekommen.

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