Ärzte Zeitung, 05.12.2011

EBM-Pauschalen sollen an Gewicht verlieren

Ärzte sollen sich mehr um schwer Kranke kümmern - und dies auch besser bezahlt bekommen. So steht es jetzt im Gesetz. Damit ist der Ball im Feld der KBV. Am Freitag könnte sich die Vertreterversammlung dazu positionieren.

Von Helmut Laschet

Arbeit soll sich für Ärzte wieder lohnen

Neu kalkulieren: Pauschalen zielen auf Arbeitsvermeidung ab - die neue Honorarsystematik bietet wieder mehr Leistungsanreize.

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BERLIN. Die KBV, die traditionell über einen heißen Draht ins Bundesgesundheitsministerium verfügt, hat einen Wunsch erfüllt bekommen.

Galt in der Ära von Ulla Schmidt noch das Paradigma der Pauschalierung von Honoraren, weil man medizinisch nicht indizierte Leistungsausweitungen befürchtete, so hat sich nun die Spitzenorganisation der Vertragsärzte damit durchgesetzt, dass es künftig im EBM - auch für Hausärzte - eine stärkere Leistungsorientierung gibt.

Vor allem: In der Vergütung sollen die Morbidität und der tatsächlich diagnostische und therapeutische Aufwand eines Arztes besser abgebildet werden.

In letzter Minute sind dazu vom Bundestagsgesundheitsausschuss noch einmal Präzisierungen in Paragraf 87 SGB V - er regelt die Vorgaben für den Einheitlichen Bewertungsmaßstab - vorgenommen worden.

Einzelvergütungs-Pflicht für geförderte Leistungen

Für die Hausärzte galt bislang nach dem alten Paragraf 87 Absatz 2b: Die im EBM aufgeführten Leistungen müssen als Versichertenpauschalen abgebildet werden. Aus dieser Muss-Vorschrift ist im neuen Paragraf 87 Absatz 2c eine Sollschrift geworden.

Für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen, sowie für die Telemedizin, die jetzt ausdrücklich erwähnt ist, konnte nach bisherigem Recht eine Honorierung nach Einzelleistungen oder nach Leistungskomplexen vereinbart werden. Aus dieser Kann-Vorschrift ist nun eine Muss-Vorschrift geworden.

Zwar werden die Pauschalen für Hausärzte nicht ganz abgeschafft, ihre Bedeutung wird jedoch erheblich sinken. Bislang sollten damit Leistungen honoriert werden, die "üblicherweise" in der hausärztlichen Versorgung anfallen - einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen.

Die neuen Pauschalen sollen nur noch für Leistungen gelten, die "regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand" erbracht werden.

Differenzierung und neue Bewertung

Ein Widerspruch? Nicht unbedingt, wenn man primär auf den Aspekt des geringen Aufwandes abstellt: also einerseits Routineleistung ohne großen Aufwand, andererseits auch seltene Leistung mit ebenfalls geringem Aufwand.

Die Begründung schafft dagegen nur neue Konfusion: "Bei der Änderung handelt es sich um eine Regelung zur Stärkung der Einzelleistungs- bzw. Komplexvergütung, die derzeit noch in den Versichertenpauschalen abgebildet sind, jedoch nicht regelhaft zu den hausärztlichen ... oder nicht zu sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand erbrachten Leistungen zählen und somit künftig aus den Versichertenpauschalen herauszunehmen sind."

Erst im weiteren wird die Absicht deutlich: Der Bewertungsausschuss soll prüfen, inwieweit die Einbeziehung nicht aufwendiger Routineleistungen oder seltener Leistungen ohne großen Aufwand in Pauschalen sachgerecht ist. Eben dies soll für selten erbrachte Leistungen, die jedoch hochwertig sind, nicht gelten.

Ferner ist eine weitere Differenzierung der Honorierung vorgesehen:

Unterschieden werden soll zwischen dem Start einer Behandlung, der üblicherweise wegen des diagnostischen Aufwandes und der erstmaligen Festlegung einer Therapie besonders viel Arbeit erfordert, und der Fortführung der Behandlung.

Eine weitere Honorardifferenzierung soll nicht mehr indirekt aus den Surrogatparametern Alter und Geschlecht, sondern direkt aus dem Schweregrad einer Krankheit abgeleitet werden.

Nun liegt der Ball im Feld der KBV und des Bewertungsausschusses. Wie eine unverändert gedeckelte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung mit einer leistungssteigernden Einzelleistungsvergütung vereinbar gemacht werden kann, ist eine Herausforderung. Am Freitag tagt die KBV-Vertreterversammlung. Honorar und Bedarfsplanung sind Themen.

Nicht umsonst hat der gesundheitspolitische Sprecher der Union, Jens Spahn, eine Debatte über die Neugestaltung der Praxisgebühr losgetreten. Mit dem Ziel, die Routine-Inanspruchnahme von Ärzten zu senken. Das wäre möglich, wenn jeder Arzt-Patienten-Kontakt mit einer Zuzahlung verbunden wäre.

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Rückkehr zum Honorar nach Leistung

[05.12.2011, 20:13:02]
Dr. Jürgen Schmidt 
Unter dem gordischen Teppich der Honorarverteilung ist es meistens duster
Wer einmal in einer gut organisierten KV viele Sitzungen gestaltend im HVM-Ausschuss verbracht und für unterschiedliche HVM scheinbar belastbare Modellrechnungen angesehen hat, muss später eingestehen, das scheinbar gerechte Lösungen in praxi unvorhergesehene Resultate zeitigen, nicht zuletzt deshalb, weil sich mit einem neuen HVM, noch deutlicher mit einem neuen EBM, die Abrechnungsgewohnheiten oft drastisch ändern und Verwerfungen die Folge sind. Die damit unvermeidliche Fehlkalkulation des HVM wirkt sich auf die Punktwerte erheblich aus, solange es keine zuverlässigen Regelungen gibt, oder gegeben hat, ungewollte und unzuträgliche Verschiebungen zwischen und innerhalb der Fachgruppen zu unterbinden. Die RLV waren ein halbherziger Versuch diese Misere zu begrenzen, weil die Leistungsmengen ( mit Rücksicht auf die Vorstellungen der Krankenkassen) zu hoch gewählt worden waren. Mit niedrigeren Leistungsmengen und einer Abstaffelung der überschießenden Leistungen wäre man besser gefahren

Unter den Vorgaben begrenzter Ressourcen und eben auch unbegrenzter Ansprüche ergeben sich Probleme, die sich auch von den gutwilligsten und verständigsten Kollegen nicht lösen lassen.

Im Übrigen ist die Neigung in solchen Ausschüssen, sich an historischen Durchschnittshonoraren zu orientieren, groß und diese Pseudogerechtigkeit hat in der Vergangenheit manche Ungerechtigkeit festgeschrieben. Andererseits sind langjährig begünstigte Fachgruppen auf die Barrikaden gesteigen, wenn die Honorare sich nach Abzug kalkulatorischer Praxiskosten den Durchschnitten anderer Fachgruppen näherten.

Trotzdem scheinen nach jüngsten Umfragen (MLP) fast Dreiviertel der Ärzte mit Ihrer wirtschaftlichen Situation zufrieden zu sein.

Aufschluss über die Unzufriedenen liefern nicht einmal die Honorarverteilungskurven der einzelnen Fachgruppen, die ohnehin in den Giftschränken der KVen liegen und nur einem eng begrenzten Kreis zugänglich sind. Unter dem Aspekt der Versorgung und Sicherstellung sieht sich eine KV auch nicht verpflichtet, jeder kleinen oder schrumpfenden Praxis ein konstantes Honorar zu garantieren.

Ein ansonsten nicht als ketzerisch bekannter KV-Vorstand hat vor einiger Zeit angeregt, die Verteilungsfrage an den betriebswirtschaftlichen Erfordernissen der großen "Versorgerpraxen" zu orientieren, sicher kein unumstrittener Ansatz, aber vieles spricht dafür, dass sich hier eine neue Sichtweise anbahnt und dann heißt es: Immer auf die Kleinen!

Wenn allerdings eine größere regionale Gruppe nach Vorgaben für ihr Leistungsangebot die Erbringung in eigener Regie konsentiert und rationalisiert regeln könnte, würde sich auch die Problematik der Honorarverteilung entschärfen lassen. Vielleicht werden wir bald von ersten Erfahrungen mit jüngst angekündigten Modellen hören. zum Beitrag »
[05.12.2011, 18:52:01]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Drehtür-EBM
Es ist wie mit der Drehtür-Psychiatrie: Kaum entlassen, schon wieder aufgenommen. Nachdem die Einzelleistungsvergütungen, nach "Primär- und Ersatzkassen" unterschiedlich bewertet, durch Mengenexplosion vor die Wand gefahren waren, kam die Pauschalierung. Die Pauschalierung wurde zunächst über die einzelnen KVen regionalisiert, dann durch die KBV zentralisiert. Dabei "vergaß" die KBV die regional unterschiedlichen Rahmenbedingungen und bastelte aus veralteten Zahlen unterschiedlichst vergütete Regelleistungsvolumina (RLV).

Das einzig Reguläre am RLV war seine konsequente Herunterregulierung, so dass die von Kassen- zu Vertragsärzten mutierten Kolleginnen und Kollegen nach wie vor in genau dem Hamsterrad verblieben, aus dem die Funktionäre vorgaben, sie befreien zu wollen. Garniert wurde das Ganze durch fiktive Punktwerte und betriebswirtschaftlich "knallhart" kalkulierte Bewertungsmaßstäbe bzw. einem EBM in Euro und Cent. Übrig blieben davon bei gedeckelter Gesamtvergütung ein flatternder Punktwert und ein fachgruppenspezifisches RLV, mit dem sich durchschnittlich 18 Arzt-Patienten-Kontakte pro Jahr in der GKV einfach nicht mehr abbilden lassen.

Eine hausarztzentrierte Versorgung (HzV) mit einheitlichen €-Pauschalen sollte und durfte nicht realisiert werden. Dafür sorgte eine den Deutschen Hausärzteverband trotz eindeutiger Rechtslage torpedierende Koalition aus Politik, Ersatzkassen und versorgungsfernen Ärztefunktionären.

Jetzt wird wieder zurückgerudert: Schwerelos "floatende" EBM-Pauschalen sollen an Gewicht verlieren, konvergenzlose Honorardifferenzierungen sollen an morbiditätsorientierte Einzelleistungsvergütungen ankoppeln. Die Zentralisierung wird durch Regionalisierung ersetzt und die GKV-Kassen dürfen sich über einen wieder erstarkten Morbi-RSA freuen: Schöne Neue Welt!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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