Ärzte Zeitung, 21.08.2012

Gutachten

Leistungsorientierte Vergütung von Ärzten stößt auf Skepsis

Das Bundesgesundheitsministerium hält weitere Forschung für nötig, bevor Versorgungsverträge in der Fläche etabliert werden, die die Vergütung von Ärzten an die Qualität koppeln. Die sogenannten Pay for performance-Verträge werden in der GKV die Ausnahme bleiben. Ein neues Gutachten nennt die Gründe.

Von Florian Staeck

Leistungsorientierte Vergütung von Ärzten stößt auf Skepsis

Spätestens zwei Monate nach Krankschreibung zurück in den Job: Dann gibt es für Ärzte im IV-Vertrag der TK einen Bonus.

© Schneider / imago

BERLIN. Die leistungsorientierte Vergütung von Ärzten wird in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur in Nischen Platz haben.

Das ist die Botschaft eines Gutachtens der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) über das Instrument Pay for Performance (P4P), das vom Bundesgesundheitsministerium bestellt wurde. Die Expertise ist online beim BMG abrufbar.

Mehr Geld für bessere Qualität: Dieses Schlagwort sei verführerisch, warnen die Gutachter. Das klinge zwar "effizient und gerecht", sei jedoch auf das Gesundheitswesen nur bedingt übertragbar.

Pay for Performance existiert nur in Nischen

Was in den USA und in England seit zwei Dekaden in großem Stil erprobt wird, gibt es in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur im Kleinformat: Einige Krankenkassen haben vor allem Integrationsverträge aufgelegt, die P4P-Elemente umfassen.

Außerdem übernehmen Ärzte in regionalen Netzen wie etwa dem Gesundheitsnetz Qualität und Effizienz in Nürnberg die Budgetverantwortung für die Versorgung einer ganzen Versichertengruppe.

Geeignet für P4P-Verträge sind auch Disease-Management-Programme. Die KV Thüringen hat zusammen mit den Kassen das DMP Diabetes aufgerüstet: Um die Dokumentationsqualität zu verbessern, erhalten dort Ärzte beispielsweise für jede dokumentierte Fußinspektion eine Zusatzvergütung.

Dass P4P-Modelle sich in Deutschland in der Breite nicht durchgesetzt haben, hat mehrere Ursachen: Eines der größten Probleme ist, dass Qualitätsindikatoren und finanzielle Anreize in einem solchen Vertrag zueinanderpassen müssen.

Ein klarer Indikator, ein klares Ziel und valide Messparameter müssen eine Einheit bilden - beispielsweise, um Teilnahmeraten an Vorsorgeuntersuchungen zu erhöhen oder den Impfstatus einer bestimmten Patientengruppe zu verbessern.

Wo dies nicht der Fall ist, können Fehlsteuerungen die Folge sein. Beispiele für Risiken, die im Zusammenhang mit leistungsorientierter Vergütung oft genannt werden, sind eine kurzfristige Erfolgsorientierung von Ärzten oder die Selektion von Patienten mit Begleiterkrankungen.

Klarer Beleg für Wirksamkeit von P4P steht noch aus

Hinzu kommt, dass es auch international bislang keine eindeutigen Belege für die Wirksamkeit isolierter finanzieller Anreize gibt - im Gegenteil. Eine Anfang 2011 publizierte große Studie einer Forschergruppe um Dr. Stephen Soumerai von der Harvard-Universität stützt die Skeptiker: Die Forscher haben zwischen Januar 2000 und August 2007 Daten von mehr als 470.000 Hypertonie-Patienten in 358 Praxen britischer Allgemeinärzte ausgewertet.

Im Jahr 2004 hatte der nationale Gesundheitsdienst NHS eine qualitätsorientierte Vergütung eingeführt. Doch die Forscher konnten vorher und nachher keine eindeutig dem neuen Vergütungsmodell zuzuordnende Qualitätssteigerung erkennen.

Im deutschen Gesundheitswesen bremsen zudem tiefsitzende Vorurteile in der Selbstverwaltung neue Vertragsmodelle. Die BQS-Gutachter berichten basierend auf einer Umfrage, Ärzte hätten oft Schwierigkeiten, Kassen "für die Umsetzung zu gewinnen", da dort die Befürchtung vorherrsche, "dass die Versorgenden vornehmlich eine Aufstockung ihrer Einkünfte anstreben".

Eine Einschätzung, die KBV-Sprecher Roland Stahl teilt: Es gebe bei den Kassen "kaum Bereitschaft, diesen Weg mitzugehen", sagte er der "Ärzte Zeitung".

P4P-Verträge würden von den Kassen oft als "Billigheimer-Modelle" missverstanden. "Wenn ich Qualität schaffen will, muss ich investieren", forderte Stahl.

Den Schuh will sich der GKV-Spitzenverband nicht anziehen. "P4P muss nach unserer Ansicht sehr zielgenau geplant, eingesetzt und evaluiert werden. Aus versorgungspolitischen Überlegungen heraus kann es immer nur ein Bestandteil der Vergütung sein, nie die einzige Basis", sagte Ann Marini vom GKV-Spitzenverband.

Adressiert an die Ärzte erklärt der Spitzenverband: "Wenn überdurchschnittliche Qualität extra honoriert werden soll, muss unterdurchschnittliche geahndet werden können", so Marini.

KVen fällten über AQUIK vernichtendes Urteil

Die Botschaft ist Wasser auf die Mühlen der Kritiker von P4P in der Ärzteschaft: Die KBV hat im Jahr 2007 das Projekt AQUIK gestartet (Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen). Dabei wurden 48 Indikatoren für die ambulante Versorgung entwickelt, um Qualität messen, analysieren und bewerten zu können.

Das Echo aus den KVen war vielfach vernichtend. Das Modell sei "für die ärztliche Versorgung ungeeignet und in der Wirksamkeit unbewiesen", hieß es in der KV Nordrhein.

AQUIK verändere den Arztberuf hin zu "einer neuen Definition als Leistung im Rahmen eines ergebnisorientierten Werkvertrags", ätzten die Vertreter der KV Baden-Württemberg.

Den Gutachtern ist die ablehnende Stimmung nicht entgangen: Ohne Unterstützung aus der Politik werde dieses Instrument sein Nischendasein nicht überwinden, erklären sie.

Danach sieht es nicht aus. Die Expertise sei eine "wichtige Diskussionsgrundlage", hieß es unverbindlich aus dem BMG.

Bundesweit gibt es bisher nur wenige Verträge, die P4P-Elemente enthalten. Ein Beispiel ist der IV-Vertrag der Techniker Kasse bei schwerem chronischen Kopfschmerz: Kehrt ein Patient binnen acht Wochen nach Krankschreibung in den Job zurück, erhält der Arzt zusätzlich zur Komplexpauschale einen Bonus, sonst einen Malus.

Dass P4P-Verträge aus ihrem Nischendasein herauskommen, ist unwahrscheinlich. Als Haupthindernisse gelten die Qualitätsmessung und zusätzliche Bürokratie.

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