Ärzte Zeitung online, 16.11.2015

Gerontopsychiatrie

In Heimen tickt eine Zeitbombe

In der gerontopsychiatrischen Versorgung in Altenheimen liegt vieles im Argen: In der Pflege fehlen Fachkräfte, die ärztliche Versorgung ist oft unstrukturiert, die Morbidität wächst weiter. Zwei Experten erklären, was jetzt getan werden muss.

Von Helmut Laschet

In Heimen tickt eine Zeitbombe

Dr. Frank Bergmann, Vorsitzender Berufsverband Deutscher Nervenärzte.

© Illian

NEU-ISENBURG. In der Theorie und am grünen Tisch weiß man ziemlich genau, was notwendig wäre: eine strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten mit Psychiatern und Neurologen sowie Psychotherapeuten, koordiniert von einer verantwortlichen Fachkraft im Pflegeheim.

In diesem Punkt sind sich Dr. Frank Bergmann, Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte, und Rolf Höfert, Geschäftsführer des Deutschen Pflegeverbandes genauso einig wie in der Analyse der Ist-Situation.

Und die genügt bei Weitem nicht den Ansprüchen, wie sie jetzt beispielsweise mit der Pflegereform der Großen Koalition postuliert werden, waren sich Bergmann und Höfert bei einem Redaktionsgespräch der "Ärzte Zeitung" einig.

Morbiditätslast verdoppelt

Vor dem Hintergrund des bereits realisierten demografischen Wandels hat sich nach Höferts Erkenntnissen die gerontopsychiatrische Versorgung in Alten- und Pflegeheimen bereits in den vergangenen Jahren objektiv verschlechtert:

  • Derzeit gibt es 1,5 Millionen Demenzkranke, 400.000 mehr als vor zehn Jahren. 2025 werden zwei Millionen Demenzpatienten erwartet.
  • 70 Prozent der Menschen in Pflegeheimen haben eingeschränkte Alltagskompetenzen, vor 20 Jahren waren es nur 30 Prozent. Der Deutsche Pflegerat erwartet einen weiter steigenden Anteil von Patienten mit erhöhtem Versorgungsbedarf.
  • Seit 1993 ist aber die Fachkraft-Quote in Heimen konstant und immer schwerer zu erfüllen.

An der Problemlage ändere auch das Pflegestärkungs-Gesetz nichts, das den Pflegebedürftigen zwar zusätzliche Ansprüche zubilligt, die Realisierbarkeit dieser Ansprüche bleibt aber fraglich.

Auch beseitige das jetzt laufende Reformvorhaben nicht den grundlegenden Webfehler in der Versorgung pflegebedürftiger Menschen: die fehlende Synchronisation von Leistungen nach SGB V (Krankenpflege) und SGB XI (im Wesentlichen Altenpflege). Was dazu führt, dass die Krankenversicherung versucht, die im SGB V kodifizierten krankenpflegerischen Leistungen in die Pflegeversicherung zu verlagern.

Eine weitere Ursache des Defizits sei der Mangel an gerontopsychiatrischen Pflegefachkräften, die dringend zur Unterstützung medizinisch-ärztlicher Leistungen benötigt werden.

Häufig Spätfolgen von Diabetes oder Schlaganfall

In Heimen tickt eine Zeitbombe

Rolf Höfert, Geschäftsführer des Deutschen Pflegeverbandes.

© Illian

Das Problem: Die Finanzierung der 720 Stunden umfassenden Weiterbildung sowie der dafür notwendigen Freistellung von Pflege-Mitarbeitern ist nicht garantiert. Ersatzweise werde nun angestrebt, in 120-Stunden-Crashkursen 47.000 Mitarbeiter zu schulen - "da fehlt aber die Essenz der Fachlichkeit", lautet Höferts Urteil.

Aus ärztlicher Perspektive ergänzt sich Höferts Analyse: Auf rund 90 Prozent schätzt Dr. Frank Bergmann den Anteil von Heimbewohnern mit neurologischen oder psychiatrischen Krankheitsbildern - nicht selten als Spätfolgen von Diabetes und Schlaganfall.

Der Grundsatz "so viel ambulant wie möglich" führe zu immer späteren Heimeinweisungen und in den Heimen selbst zu einer Morbiditätsverdichtung. Hinzu komme eine Verlagerung der Versorgung jüngerer Patienten von psychiatrischen Kliniken in Pflegeheime.

Jenseits der Engpässe beim Personal verschärft eine meist unstrukturierte und unkoordinierte haus- und fachärztliche Versorgung die Probleme abermals. Die Mängel der fachärztlichen (neurologisch-psychiatrischen) Versorgung von Patienten in Heimen seien vielschichtig, so Bergmann:

  • Bei steigender Fallzahl in den Praxen selbst seien die Arbeitskapazitäten von Neurologen und Psychiatern weitgehend absorbiert.
  • Das Prinzip der freien Arztwahl führe dazu, dass bis zu fünf verschiedene Fachärzte Patienten in Heimen versorgen.
  • Es mangelt an Vergütungsanreizen zur medizinischen Versorgung von Heimbewohnern.
  • Multimedikation verursache hohen Aufwand für Arzneimittel - mit entsprechenden Regressrisiken für die verordnenden Ärzte.

Wenn schon die Personalkapazitäten derart eng sind, dann sei eine strukturierte Kooperation von Haus- und Fachärzten dringend geboten, fordert Bergmann.

Mit Höfert ist er sich einig, dass dazu eine qualifizierte Pflegefachkraft als festes Verbindungsglied zu Haus- ud Fachärzten zur Verfügung stehen muss. Auf diese Weise sei es möglich, die Notwendigkeit und Häufigkeit von Kriseninterventionen und Krankenhauseinweisungen "drastisch zu reduzieren", glaubt Bergmann.

Aus der Analyse der Entwicklung und des Ist-Zustandes lässt sich allerdings auch ein Fortschritt erkennen: Ärzte und Mitarbeiter aus der Pflege kommen zu nahezu deckungsgleichen Ergebnissen.

Und es existieren nach Bergmanns Darstellung gut funktionierende Modelle der Kooperation - "daneben gibt es aber auch das Chaos". Eines sei jedoch heute Konsens, so Bergmann: "Es wird nicht mehr akzeptiert, dass Patienten in den Heimen medikamentös ruhig gestellt werden."

Notwendig wäre ein Kliniklotse

Eine weitere offene Baustelle ist die unzulängliche Kooperation mit Krankenhäusern. Schon bei der Aufnahme ins Krankenhaus sollte die Entlassung des Patienten geplant werden, fordert Höfert.

Er schlägt vor, eine Sonderpauschale aus Mitteln der Kranken- und Pflegeversicherung zu bilden, um damit eine Spezial-Rehabilitation zu finanzieren, mit der sonst entstehende Pflegebedürftigkeit vermieden werden könnte. Dem pflichtet Bergmann bei: "Wir brauchen einen Lotsen im Krankenhaus, der ein solches Risikopotenzial erkennt."

[16.11.2015, 14:02:45]
Dr. Albrecht Fuchs 
Wie recht sie haben!
Der Situationsbeschreibung der beiden Experten kann ich aus unmittelbarer persönlicher Erfahrung nur vollinhaltlich zustimmen.
Meine Frau wird seit einigen Jahren mit masssiv fortgeschrittener Demenz in einem Pflegeheim versorgt und betreut. Während bei der Versorgung mit Arzneimitteln eine Aptheke durch Versorgungsvertrag recht zeitnah und zuverlässsig eingebunden ist-obwohl damit letztlich die freie Apothekenwahl de facto aufgehoben wird- hat bei der ärztlichen Versorgung die freie Arztwahl absoluten Vorrang. Das hatte zur Folge, dass ich nach der Heimaufnahme meiner Frau erst einen Hausarzt suchen musste und mir dabei mehrfache Absagen einhandelte. Auch bei der neurologischen Versorgung war ich zunächst auf eine Abruflösung für die erforderlichen Verschreibungen ohne regelmässsige ärztliche Überwachung angewiesen. Für weitere fachärztliche Behandlungen muss in der Regel ein aufwändiger Krankentransport in die entsprechenden Praxen organisiert werden; was bei schwer dementen Personen, wenn überhaupt, meist nur mit erheblichem Betreuungsaufwand umgesetzt werden kann.
Aus meiner Sicht wäre eine entscheidende Verbesserung dadurch zu erreichen, dass in jedem Pflegeheim ein vertraglich eingebundener "Heimarzt" oder noch besser ein heimärztliches Netzwerk mit gerontologischer Kompetenz sowie einem eigenen Behandlungsraum mit notärztlicher Grundausstattung verpflichtend existieren würde. Auch das Pflegepersonal hätte dann einen oder mehrere verfügbare Ansprechpartner. Bei kleineren Einrichtungen wäre eine Kooperation denkbar und sinnvoll. Eine bestehende hausärztliche wäre dadurch nicht ausgescchlossen; ähnlich wie prinzipiell jeder Bewohner seine Arzneimittel in der Apotheke seiner Wahl beziehen kann.
Bei der dramatischen Zunahme der an Demenzen leidenden Bewohner und auch sonstigen Morbiditätsverdichtung sind solche Lösungen meines Erachtens einer Erprobung und Lösung wert.  zum Beitrag »

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