Pakistan am Wendepunkt?

NEU-ISENBURG/ISLAMABAD. Pakistans Gesundheitswesen weist viele Stellschrauben auf, an denen schnell gehandelt und massiv investiert werden müsste, um die Versorgung der Bevölkerung auch nur ansatzweise zu optimieren.

Das Land liegt gemessen an wichtigen Gesundheitsindikatoren im regionalen Vergleich an letzter Position: Der Human Development Report 2013 weist für Pakistan unverändert die niedrigste Lebenserwartung und die höchste Kindersterblichkeit aus. Darauf weist die deutsche Außenhandelsagentur Germany Trade & Invest (gtai) hin.

Die WHO gibt für 2011 die Gesundheitsausgaben pro Kopf mit 30 US-Dollar an (USA: 8608 US-Dollar). Derzeit sind laut gtai 102.000 Betten in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen verfügbar, auf 1.000 Einwohner kommen 0,6 Betten.

Gemäß der Statistikbehörde seien 2012 die Importe von Ausrüstungen für Elektrodiagnose und Radiologie auf 70 Millionen US-Dollar (2011: 102 Millionen US-Dollar) und die von anderen medizinischen Apparaten auf 129 Millionen US-Dollar (143 Millionen US-Dollar) gesunken.

Auch das Auswärtige Amt weist darauf hin, dass die medizinische Versorgung außer in der Wirtschaftsmetropole Karachi und in der Hauptstadt Islamabad in weiten Landesteilen unzureichend sei und medizinisch, hygienisch, technisch und organisatorisch meist nicht europäischem Standard entspreche.

Die Versorgung mit zuverlässigen Medikamenten und eine ununterbrochene Kühlkette sei nicht überall gesichert, heißt es weiter.

Aufschwung am Arzneimarkt in Sicht

Nicht ganz desolat sieht die Lage auf dem pakistanischen Arzneimittelmarkt aus. So solle sich der Umsatz mit Medikamenten in Pakistan bis 2020 auf 4 Milliarden US-Dollar verdoppeln, glaubt etwa der Business Monitor International. Dies entspräche einer jährlichen Steigerung um 9 Prozent.

Luft nach oben bleibt laut gtai genug. Jeder der 183 Millionen Pakistani verbrauche im Schnitt Medikamente im Wert von weniger als 12 US-Dollar - im ebenfalls armen Ecuador etwa seien es schon 2004 über dreimal so viel gewesen.

Zusätzliche Impulse erhielte der Markt aus Sicht der Branche durch den Wegfall eines Preisstopps, den der Staat 2001 zwecks besserer Versorgung der Bevölkerung verfügte.

Die Anbieter führen deshalb viele neue Medikamente ein, für die sie höhere Preise mit den Behörden aushandeln, wie gtai berichtet. Der Vertrieb laufe über mehrere Ebenen und erfolge im Einzelhandel größtenteils in unabhängigen Apotheken.

Generika dominieren den Markt

Als Hauptgrund für das Marktwachstum sehen Branchenvertreter die neuen Medikamente, welche die Anbieter zuletzt verstärkt auf den Markt brächten. Meist handelt es sich dabei , wie die gtai hervorhebt, um Nachahmerpräparate.

Für diese Generika - in Pakistan oft "Markengenerika" genannt - können sie den Angaben zufolge bei den Behörden relativ hohe Preise durchsetzen. Die Produkte seien beim Antrag zur Registrierung regelmäßig nur um 5 bis 10 Prozent billiger als das jeweilige Original. Im Gesamtmarkt sei in den letzten Jahren auch deshalb der Umsatz schneller gewachsen als der Absatz.

Profiteure der Entwicklung seien im Wesentlichen die pakistanischen Pharmahersteller, die ausschließlich Generika anböten. Im 1. Halbjahr 2013 hätten sie 191 von insgesamt 201 Produkteinführungen gestellt.

Die ausländischen Pharmaunternehmen hingegen, von denen derzeit 25 in Pakistan vertreten sind, verkaufen laut gtai lediglich ihre Originalpräparate - mit vier Ausnahmen: Der Darmstädter Anbieter Merck KGaA und Novartis seien schon länger in Pakistan aktiv und vertrieben dort auch Generika, während Marktführer GlaxoSmithKline (GSK) und Pfizer erst vor Kurzem in dieses Geschäft eingestiegen seien.

Schwachstelle Patentschutz

Die Preise von bereits im Markt eingeführten Präparaten dürfen, worauf die gtai-Experten hinweisen, im Allgemeinen seit 2001 nicht erhöht werden. Die Regierung wolle Medizin damit für Arme erschwinglich machen.

Die Anbieter hingegen sähen im Preisstopp den Hauptgrund dafür, dass selbst wichtige Medikamente und die vollständig aus dem Ausland stammenden Impfstoffe manchmal lebensbedrohlich knapp seien. Bei dem Wertverlust der Rupie und einer in den letzten Jahren zweistelligen Inflation habe sich Herstellung und Import immer weniger gelohnt.

Nach Ansicht der im Pakistan Pharma Bureau zusammengeschlossenen ausländischen Unternehmen müsste der Staat vor allem höhere Preise für Markenpräparate zulassen. Sie seien gegenüber Generika zu billig. Bei "vernünftigen" Preisen würde sich der Markt nach Ansicht des Pharma Bureau auf 6 Milliarden US-Dollar verdreifachen.

Zudem ließen die Behörden zu viele Generika zu, auch vor Ablauf des Patentschutzes der Originalpräparate, wie die Außenhandelsagentur verdeutlicht. Sie verzichteten überdies auf Bioäquivalenz-Testate, den Nachweis, dass das Mittel die gleiche Wirkung entfaltet wie das Original.

Exporteure, welche die Bioäquivalenz ihrer Produkte nachweisen müssten, fänden nach Presseberichten dafür zwar einheimische Labore, davon sei aber keines von der Weltgesundheitsorganisation WHO zertifiziert. "In Pakistan gibt es keinen effektiven Patentschutz", formuliert zusammenfassend der Mitarbeiter eines ausländischen Anbieters.

Niedriges Einkommen dämpft Arzneinachfrage

Dämpfend auf die Nachfrage wirkt sich das niedrige Durchschnittseinkommen der Pakistaner aus. Sie müssen Medikamente laut gtai normalerweise selbst bezahlen, da es keine öffentliche Krankenversicherung gebe; nur wenige besäßzen eine entsprechende Police mit einem privaten Versicherer.

Experten sähen, so die gtai, keine Anzeichen für wesentliche Veränderungen im Versicherungswesen. Mit Ausnahme von Impfaktionen gegen Masern, Tuberkulose und Polio gebe es auch kaum staatliche Gesundheitsprogramme mit einem Mehrbedarf an Medikamenten.

"Medikamente" seien in Pakistan breit definiert und umfassten zum Beispiel auch Vitamine. Sie seien laut Gesetz verschreibungspflichtig, die meisten Präparate würden in den Apotheken üblicherweise aber frei verkauft. Auch OTC-Produkte zählen zum 2,1-Milliarden-US-Dollar-Markt.

Im Wesentlichen seien dies Milchpulver und andere "Diätprodukte", womit die Apotheken im letzten Fiskaljahr rund 190 Millionen US-Dollar umgesetzt hätten. Insgesamt wichtigste Therapieklassen seien nach den Daten von IMS Cephalosporine (Antibiotika) mit einem Umsatzanteil von 8,2 Prozent gewesen, gefolgt von nichtsteroidalen Antirheumatika (5,3 Prozent), Säuglingsnahrung und Antigeschwürmittel (je 4,4 Prozent), Fluorchinolone (Antibiotika; 4,3 Prozent), Breitband-Penicillin (4,0 Prozent) und nichtbetäubenden Schmerzmitteln (3,1 Prozent).

Pakistans Ärzte hätten im selben Zeitraum 1,58 Milliarden Rezepte ausgestellt. In 51 Prozent der Fällehätten sie dabei Medikamente ausländischer Hersteller verschrieben.

Die Aufsicht über die Pharmabranche inklusive der Festlegung der Preise obliegt laut gtai der Drug Regulatory AUTHORity of Pakistan (DRAP). Diese sei 2012 gegründet worden, nachdem diese Aufgaben ab 2010 zwischenzeitlich vom zentralen Gesundheitsministerium auf die Provinzen übergegangen gewesen wären.

Die DRAP sei nach diesem Hin und Her bisher aber kaum tätig geworden, klagen Branchenvertreter. So seien außer einer Reform des Preissystems auch 14.000 Produktregistrierungen anhängig. Es bestehe aber die Hoffnung, dass die Behörde nach dem Antritt der neuen Regierung unter Nawaz Sharif im Juni demnächst besser funktioniert. (maw)