Ärzte Zeitung, 09.05.2016

Krankenhäuser

Übung macht auch hier den Meister

Als Instrument der Qualitätssicherung kommen Regelungen zu Mindestmengen in Kliniken seit Langem zum Einsatz. Zu Recht, wie eine aktuelle Studie am Beispiel von Operationen am Pankreas nachweist.

Von Thomas Hommel

Übung macht auch hier den Meister

Für Pankreas-Op hat der GBA eigentlich eine Mindestmenge von zehn Eingriffen pro Jahr vorgegeben.

© Kzenon / fotolia.com

BERLIN/ROSTOCK. Es ist ein logischer Schluss: Ein Krankenhaus, das schwierige Eingriffe häufig genug erbringt und über ein erfahrenes Team aus Ärzten und Pflegekräften verfügt, erzielt auch bessere Behandlungsergebnisse beim Patienten.

Den Gesetzgeber hat diese Erkenntnis dazu veranlasst, seit dem Jahr 2004 Mindestmengen für bestimmte Operationen in Kliniken einzuführen. Ziel der Mindestmengenregelung ist es, die Versorgungsqualität in den Krankenhäusern stetig zu verbessern.

 Dass Mindestmengen tatsächlich Qualität abbilden, wird von den Kliniken, die die Fallzahlen nicht erreichen, häufig infrage gestellt. Auch Gerichte haben sich bereits mehrfach mit dem Thema beschäftigt. Im November 2015 erst bestätigte das Bundessozialgericht die Mindestmenge von 14 für die Behandlung von sehr kleinen Frühgeborenen (wir berichteten).

 Allerdings sieht das Gesetz auch einige Ausnahmen für die Mindestmengenregelungen vor, was dazu führt, dass viele Kliniken die Eingriffe vornehmen, obwohl sie die vorgegebene Mindestmenge gar nicht erfüllen.

Hohe Fallzahlen, bessere Ergebnisse

Einen weiteren Beleg für den Zusammenhang zwischen der Operations-Erfahrung einzelner Kliniken und der Sterblichkeit ihrer Patienten liefert derweil eine neue, breit angelegte Studie der Universität Rostock, des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) und des AOK-Bundesverbandes.

Gegenstand der Untersuchung sind Operationen am Pankreas. Diese Operationen gelten als recht komplex. Erfahrungen insbesondere des Operateurs spielen eine gewichtige Rolle. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat deshalb für diese Operationen eine Mindestmenge von zehn Eingriffen pro Jahr festgelegt.

Nach mehr als zehn Jahren, in denen diese Mindestmenge gilt, erreichen jedoch lediglich 51 Prozent aller Kliniken, die die betreffenden Operationen der Bauchspeicheldrüse erbringen, die Mindestfallzahl. Unter Qualitätsaspekten ist das eine inakzeptable Quote. Denn laut Studie erzielen Bauchspeicheldrüsen-Operationen deutlich bessere Ergebnisse an den Kliniken, die hohe Fallzahlen bei diesem Eingriff vorweisen können.

Unterschiede bei der Sterblichkeit

Für die Studie werteten die Autoren die Operations-Verläufe von rund 10.000 AOK-Patienten in insgesamt 683 Krankenhäusern aus. Sie untersuchten die Zahl Verstorbener in Abhängigkeit von der Anzahl der Bauchspeicheldrüsen-Operationen pro Klinik. Die Kliniken wurden dazu aufgrund ihrer Operationszahl in fünf Gruppen eingeteilt.

Ein Fünftel der Patienten wurde in Kliniken operiert, die binnen drei Jahren lediglich elf solcher Eingriffe an Versicherten der Gesundheitskasse durchführten. An diesen insgesamt 425 Kliniken lag die Sterblichkeit im ersten Jahr nach dem Eingriff mit 34,4 Prozent am höchsten. Im obersten Fünftel lag der Wert mit nur 23,3 Prozent deutlich darunter.

Dort wurden im gleichen Zeitraum mindestens 77 AOK-Patienten operiert. Nach Berücksichtigung der Krankheitsschwere der Patienten war die Sterblichkeit im untersten Fünftel der Krankenhäuser um 70 Prozent höher als im obersten Fünftel. Ein Unterschied zeigte sich laut Studie nicht nur für die Beobachtung über ein Jahr, sondern auch für die Sterblichkeit während des Klinikaufenthaltes und innerhalb von 90 Tagen nach dem Eingriff.

Erstmals fundierte Ergebnisse

Mit der Studie liegen somit erstmals für das Gesundheitswesen in Deutschland fundierte Ergebnisse zur Qualität bei Pankreas-Operationen vor. Diese stützen sich auf eine große Fallmenge und gehen über den eigentlichen Krankenhausaufenthalt hinaus. Abschließendes Fazit der Autoren aus den Ergebnissen: Eingriffe am Pankreas sollten nur noch an Kliniken mit ausreichenden Fallzahlen, Erfahrung und Ausstattung erfolgen.

Interview: "Patienten sollten an Zentren gehen"

An medizinischen Zentren stimmt das gesamte Setting, sagt Dr. Guido Alsfasser von der Universitätsmedizin Rostock.

Übung macht auch hier den Meister

Dr. Alsfasserist Facharzt für Chirurgie und Geschäftsführender Oberarzt an der Unimedizin Rostock.

© Peter Lueck

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Alsfasser, welche Schlussfolgerung ziehen Sie aus der Studie zu Mindestmengen bei Eingriffen am Pankreas?

Dr. Guido Alsfasser: Zentrale Schlussfolgerung ist sicherlich, dass Patienten bei komplexen Eingriffen am Pankreas an medizinische Zentren gehen sollten. Dass liegt nicht nur daran, dass die Chirurgen dort in der Regel gut operieren. Es hat auch damit zu tun, dass das Setting drum herum stimmt.

Dazu zählen etwa die anästhesiologische und die intensivmedizinische Begleitung des Patienten wie auch ein funktionierendes Komplikationsmanagement für die Fälle, wo etwas nicht optimal läuft.

Das heißt, es kommen viele Faktoren zum Tragen, die nicht an jedem Krankenhaus so gegeben sind. Zentren sind hier im Vorteil. Deshalb erzielen sie auch bessere Ergebnisse.

Warum werden immer wieder Zweifel an Sinn und Zweck von Mindestmengen laut?

Alsfasser: Das hängt sicherlich auch mit der Befürchtung zusammen, Mindestmengen-Regelungen und Zentrenbildung könnten die flächendeckende medizinische Versorgung beeinträchtigen, wobei letztlich nicht klar definiert ist, was "flächendeckend" konkret heißt.

Patienten sollten im Zweifelsfall immer abwägen, ob es nicht vielleicht doch besser ist, ein paar Kilometer weiter zu fahren, um an einer Klinik behandelt zu werden, wo es hohe Fallzahlen gibt und wo Ärzte und Pflegekräfte viel Erfahrung mit dem betreffenden Eingriff haben.

Welche Schlüsse sollten einweisende Haus- und Fachärzte aus der Studie ziehen?

Alsfasser: Unsere Studie zeigt eindeutig, dass die Behandlungsergebnisse bei Eingriffen am Pankreas an Kliniken mit hohen Fallzahlen besser sind. Dies sollten die niedergelassenen Kollegen in ihre Entscheidung einbeziehen. (hom)

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