Ärzte Zeitung, 14.09.2015

Baden-Württemberg

Ersatzkassen haben Pflegedienste im Visier

Der Ersatzkassenverband vdek in Baden-Württemberg fordert härteres Durchgreifen gegen notorische Betrüger im Gesundheitswesen.

STUTTGART. Die Ersatzkassen in Baden-Württemberg fordern mehr Durchgriffsrechte, um schwarze Schafe im Gesundheitswesen festnageln zu können.

Der Verband der Ersatzkassen vdek hat dazu am Freitag Ergebnisse einer Untersuchung über Fehlverhalten seit 2006 präsentiert.

Von Fehlverhalten spricht man beispielsweise bei der Abrechnung von Leistungen, die von nicht ausreichend qualifiziertem Personal erbracht wurde, bei der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder bei der unzulässigen Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Ärzten.

Die Ersatzkassen registrierten durchschnittlich 60 bis 80 Fälle pro Jahr, bei denen Fehlverhalten mit einer erheblichen "kriminellen Energie" einhergeht, erklärte Walter Scheller, Leiter der Landesvertretung des vdek, der "Ärzte Zeitung".

Die insgesamt festgestellte Schadenssumme bezifferte er etwa für das Jahr 2013 auf rund eine Million Euro. Nur etwa 300.000 Euro würden die Kassen als Folge eigener Ermittlungen zurückfordern können, berichtete Scheller.

Die durchschnittliche Schadenssumme pro Fall schwankte seit 2006 zwischen rund 3500 Euro (2009) und mehr als 16.000 Euro im Jahr 2013. Im Vorjahr verzeichneten die Ersatzkassen wieder einen durchschnittlichen Wert von knapp 8000 Euro je Fall.

Nach Angaben Schellers ist die Zahl der bei Ärzten aufgedeckten Fälle von Fehlverhalten gering, "aber es gibt sie". In "Einzelfällen", meinte der Leiter der Landesvertretung, würden sich die Ersatzkassen dabei eine bessere Kooperation mit der KV Baden-Württemberg wünschen.

Verdacht auf Fehlverhalten bei Pflegediensten

Bei der Verteilung der Rückzahlungsforderungen im ersten Quartal dieses Jahres stechen Pflegedienste heraus: 66 Prozent der Forderungen entfallen auf diese Gruppe, 23 Prozent der Summe entfällt auf Heilmittelerbringer, sieben Prozent auf (Zahn-)Ärzte, drei Prozent auf Apotheken.

Aktuell haben die Ersatzkassen mehr als zwei Prozent der landesweit 27.000 Pflegedienste wegen des Verdachts auf Fehlverhalten auf dem Kieker. Bei den Heilmittelerbringern sind es lediglich 0,5 Prozent, bei den Apotheken beträgt der Anteil sogar nur rund 0,25 Prozent.

Der hohe Anteil an Verdachtsfällen bei Pflegediensten sei nicht neu, bereits seit 2010 steige die Anzahl der bearbeiteten Fälle von Fehlverhalten kontinuierlich, heißt es.

Vor diesem Hintergrund fordert der vdek vom Gesetzgeber, im Sozialgesetzbuch XI eine Rechtsgrundlage für "anlassbezogene Abrechnungsprüfungen" durch den Medizinischen Dienst zu schaffen. Zudem seien mehr "Durchgriffsrechte" nötig, sodass Anbieter notfalls auch von der Versorgung ausgeschlossen werden können.

Kassen hätten Pflegediensten in der Vergangenheit bereits Kündigungen ausgesprochen. Diese seien von Sozialgerichten kassiert worden - mit der Begründung, dem Pflegedienst-Inhaber werde so die Lebensgrundlage entzogen.

Dagegen fordert Scheller, überführte Betrüger müssten notfalls auch mit langjährigem Berufsverbot belegt werden können. Er beziffert die Zahl der in Frage stehenden Fälle auf "fünf bis acht pro Jahr". (fst)

[15.09.2015, 09:34:34]
Carmen P. Baake 
Verdacht auf falsche und fehlinterpretierte Zahlen
Dies vorweg: Falschabrechnung im Gesundheitswesen muss geahndet werden. Nur so können Versicherte und die Branche vor schwarzen Schafen geschützt werden.

Doch an dieser Zwischenüberschrift stimmt gar nichts:

"27.000 Pflegedienste: Verdacht auf Fehlverhalten"

Weder stimmt die Zahl 27.000, die sich im Kontext des Artikels allein auf das Land Baden-Württemberg beziehen müsste - lt. Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes gab es im Jahr 2013 bundesweit nur 12.745 Pflegedienste.

Noch stimmt die anschließende Schlagzeile "Verdacht auf Fehlverhalten". Dem Artikel zufolge sind mehr als 2 Prozent der Pflegedienste in Baden-Württemberg unter Verdacht und nicht etwa alle. Die Zahl 27.000 lasse ich jetzt mal weg, sie kann nicht stimmen (s. o.).

Dass "Verdacht" nicht bedeutet "begründeter Verdacht" oder gar "Betrug nachgewiesen" ist jedem klar, der sich schon einmal mit dem Thema Abrechnungsbetrug beschäftigt hat.

Dass Pflegedienste leichter als andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen unter Verdacht geraten, kann an den detaillierten Abrechnungsunterlagen liegen, die Pflegedienste mit der Abrechnung vorlegen müssen. Das ist bei anderen Leistungserbringern nicht so. Ärzte rechnen z. B. über die KV ab.

Jeder Abrechnung des Pflegedienstes ist ein Leistungsnachweis beizufügen, in dem akribisch erfasst und jeweils mit Handzeichen der ausführenden Pflegekraft bestätigt wird, welche Leistung zu welcher Zeit erbracht wurde. Dieser Nachweis ist vom Versicherten zu unterschreiben. Dieser Nachweis ist aber vor allem eines - er ist absolut unübersichtlich. Jeder, der noch keinen Leistungsnachweis gesehen hat, stelle sich ein Din A4-Blatt im Querformat vor, darauf eine Tabelle mit einer Spalte, in der die Leistungen stehen und 31 sehr schmalen Spalten, in denen erbrachte Leistungen gestrichelt und die Zeiten sowie das Handzeichen eingetragen werden.

Fehler beim Ausfüllen führen direkt zur Kürzung der vom Pflegedienst eingereichten Rechnung und wiederholte Fehler zur Weiterverfolgung als Verdachtsfall wegen Abrechnungsbetruges. Das ist richtig, da vermeintlich wiederholte Fehler auch eine bewusste Manipulation des Leistungsnachweises sein können.

Leser dieses Artikels sollten jedoch nicht vorschnell zu dem Fazit kommen, Pflegedienste würden häufiger betrügen als andere Leistungserbringer. Bei Pflegediensten haben es die Ersatzkassen nur leichter, Betrugsfälle aufzudecken und Gelder zurückzuholen.

Weshalb der VdEK vom Gesetzgeber eine gesetzliche Regelung zur "anlassbezogenen Abrechnungsprüfung" verlangt, erschließt sich mir nicht. Dafür gibt es bereits sehr umfangreiche Regelungen in den Verträgen, die die Ersatzkassen mit Pflegediensten schließen. Unabhängig davon können Ersatzkassen bereits heute im Zuge einer Qualitätsprüfung auch die Abrechnung der Leistungen prüfen lassen. Das soll mit dem PSG II sogar obligatorischer Bestandteil der Qualitätsprüfungen werden.

Nachvollziehen kann ich den Ärger von Herrn Scheller, dass er Pflegedienste, denen Betrug nachgewiesen wurde, durch Kündigung des Versorgungsvertrages nicht vom Markt bekommt. Ihm steht es jedoch frei, den Betrüger anzuzeigen und damit den Händen der Justiz zu übergeben.


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