Ärzte Zeitung online, 24.02.2015

Organentnahme

Hirntod ist nicht gleich Tod

Der Hirntod bedeutet nicht zwangsläufig, dass jemand tot ist, erläutert der Philosoph und Ethikexperte Professor Dieter Birnbacher. Es gibt dennoch gute Gründe, am Hirntodkriterium für die Organentnahme festzuhalten. Heute wird der Deutsche Ethikrat seine Stellungnahme "Hirntod und Entscheidung zur Organentnahme" präsentieren.

Von Thomas Müller

Hirntod ist nicht gleich Tod

Die Grenze zwichen Leben und Tod ist nicht klar definiert.

© Laz'e-Pete/fotolia.com

BERLIN. Irgendwann weicht sämtliches Leben aus dem Körper, so viel ist jedenfalls klar.

Doch wann genau im Sterbensprozess die Grenze zwischen Leben und Tod irreversibel überschritten wird, ist alles andere als eindeutig.

Und das führt bei der Organentnahme zu einem Dilemma: Nach den bisherigen ethischen Standards muss jemand tot sein, damit ihm Organe entnommen werden können ("dead-donor rule"), nur dann ist der Eingriff ethisch legitimiert.

Doch nach welchen Kriterien soll man den Tod feststellen? Letztlich berufen sich Ärzte hier auf anthropologische Definitionen wie den Hirntod.

Ähnliche wie Embryonen

Dieser lässt sich zwar recht eindeutig feststellen, allerdings: "Unter anthropologischen Gesichtspunkten ist es nicht offenkundig, dass der Hirntod mit dem Tod gleichzusetzen ist", bemerkte der Philosoph Professor Dieter Birnbacher auf der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Berlin.

Das Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer verwies auf die Tatsache, dass wichtige Körperfunktionen des Hirntoten nach wie vor persistierten, auch wenn das Herzkreislaufsystem künstlich am Leben gehalten werden muss.

Man könnte den Tod des Patienten nun zwar damit begründen, dass das, was noch lebt, aus sich heraus nicht lebensfähig ist.

Auch der Verlust des Bewusstseins, an dem letztlich alles klebt, was wir dem Menschsein zuschreiben, ließe sich für eine Todesdefinition heranziehen.

Beide Begründungen seien jedoch problematisch. So haben Feten und Embryonen ebenfalls kein erkennbares Bewusstsein und sind zudem aus sich heraus nicht biologisch lebensfähig, sondern auf die Versorgung durch den maternalen Organismus angewiesen.

Sie befänden sich, so Birnbacher, "strukturell in einer ähnlichen Lage" wie ein Hirntoter. Auch der zeitliche Verlauf - die noch nicht Geborenen einerseits und die Sterbenden andererseits - könnte die anthropologischen Verrenkungen nicht rechtfertigen, die notwendig wären, die einen als bereits lebend und die anderen als schon tot zu bezeichnen.

Eine solche Begründung wäre nicht logisch, sondern asymmetrisch.

Organentnahme bei "Lebenden, wenngleich unausweichlich Sterbenden"

Letztlich handele es sich um einen Konflikt im Überschneidungsbereich von anthropologischen und ethischen Fragen, so Birnbacher, konkret um die "dead-donor rule" und den Hirntod.

Man könnte nun natürlich die ethische Prämisse anpassen und von der "dead-donor rule" abweichen, was einige US-Ethikexperten auch fordern.

Dabei wäre der Tod für die Organentnahme keine Voraussetzung mehr. Der Hirntod könnte zwar weiterhin als Entnahmekriterium fungieren, es würden dann aber "Organe von Lebenden, wenngleich unausweichlich Sterbenden" entnommen.

Ein solches Vorgehen würde das Dilemma zwischen Ethik und Anthropologie auflösen, findet derzeit unter Experten aber kaum Zustimmung.

Zudem würde die Organentnahme bei Lebenden, wenngleich hirntoten, die derzeit ohnehin erschütterte Bereitschaft der Bevölkerung zur Organentnahme weiter unterminieren.

Doch auch der Verzicht auf den Hirntod als ausreichendes Kriterium für den Tod und damit die Organentnahme hätte ethische Implikationen: Es würde dann wohl kaum noch Organspenden von Toten geben.

Eine solche fatale Dichotomie muss jedoch nicht das letzte Wort sein, sagte Birnbacher.

Es seien pragmatische Lösungsansätze gefordert. Ein Weg könnte sein, die anthropologische Todesdefinition anzupassen.

"Manche Fachgesellschaften erwecken zwar den Eindruck, die Definition des Todes über den Ausfall der Hirnfunktion sei Gegenstand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und könne sich mit rein wissenschaftlichen Mitteln beurteilen lassen."

Letztlich handele es sich aber um eine mehr oder weniger gut begründete Festlegung.

Der Todesbegriff als Konvention

Danach steht die "dead-donor rule" auch nicht einer wissenschaftlichen Aussage gegenüber, sondern einer im besten Fall gut begründeten, sinnvollen und zweckdienlichen Konvention.

Birnbacher verwies hier auf den Philosophen Hans Jonas, der bereits in den 1970er-Jahren das Hirntodkriterium als "pragmatische Umdefinition des Todes" kritisiert hat.

Der Philosoph hielt die Definition des Todes durch den vollständigen und unumkehrbaren Ausfall der Hirnfunktion für "unsicher".

"Jonas geht damit aber davon aus, dass es so etwas wie eine ‚richtige‘ Definition des Todes gibt." Dies, so Birnbacher, sei kaum der Fall.

"Es geht hier nicht um eine Unsicherheit des Wissens, sondern des Verständnisses."

Wenn schon Anthropologie und Naturwissenschaften keine symmetrischen oder definitiven Todesdefinitionen ermöglichen, so können sie wichtige Kriterien dafür liefern.

Daher, so Birnbacher, spricht vieles dafür, am Hirntod als Definition für den Tod des Menschen festzuhalten, zumindest, wenn es um die Organentnahme geht.

Der Hirntod lässt sich gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer eindeutig feststellen, die Diagnostik ist transparent und insofern sicher, als bislang noch niemand nach einer korrekten Hirntoddiagnostik je wieder sein Bewusstsein erlangt hat.

Wichtig ist eine gut begründete Todesdefinition wie über den Hirntod auch in rechtlicher Hinsicht: Ärzte sollen von der Befürchtung entlastet werden, bei der Organentnahme einen Menschen zu töten.

Birnbacher sprach hier von einer "legal fiction": Entscheidend ist juristisch betrachtet weniger der Aspekt, ob jemand tot ist, sondern vielmehr, ob er als tot gilt.

Irreversibilität versus Endgültigkeit

Wird der Hirntod nun als gut begründete, aber letztlich doch pragmatische Todesdefinition verstanden, bleiben dennoch einige Fallstricke, vor allem bei der Hirntoddiagnostik.

Die fällt in einzelnen Ländern sehr unterschiedlich aus.

In der Schweiz etwa genügt ein indirekter Nachweis: Bleiben Reanimationsversuche nach einem Herzkreislaufstillstand erfolglos, wird zehn Minuten später vom Hirntod ausgegangen - mit der Begründung, dass dann der Ausfall der Hirnfunktion total und irreversibel ist.

Es genügt in diesem Fall eine simple klinische Untersuchung, um den Hirntod festzustellen (Koma, Fehlen von Spontanatmung sowie okulozephaler Reflexe und Reaktionen auf Schmerzreize).

"Zusatzuntersuchungen sind nicht notwendig, da die dokumentierte Pulslosigkeit über einen Zeitraum von zehn Minuten eine genügende Gehirndurchblutung ausschließt", heißt es in der seit 2011 geltenden Richtlinie zur "Feststellung des Todes mit Bezug auf Organtransplantationen" der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW).

Dadurch konnte in der Schweiz die Zahl der Organspenden gesteigert werden.

In Deutschland ist die Organentnahme bei solchen "non-heart-beating donors" verboten, ebenso wie der Import von Organen, die von solchen Spendern stammen.

Deutsche Fachgesellschaften haben Zweifel daran, ob nach zehn Minuten Herzkreislaufstillstand das Gehirn wirklich tot ist.

Die Irreversibilität des Hirnausfalls muss in Deutschland daher explizit nachgewiesen werden - über eine erneute klinische Untersuchung Stunden oder gar Tage später oder durch zusätzliche apparativ ermittelte Befunde wie ein Nulllinien-EEG, erloschene evozierte Potenziale oder einen zerebralen Zirkulationsstillstand.

Das Problem beim Schweizer Hirntodverständnis ohne expliziten Irreversibilitätsnachweis: "Es besteht der Verdacht, dass stillschweigend Irreversibilität durch Endgültigkeit ersetzt wurde", sagte Birnbacher.

Der Irreversibilität bezeichne hier die Unmöglichkeit, wie sie nach dem aktuellen Stand der Erkenntnis besteht, die Hirnfunktion wieder herzustellen, die Endgültigkeit hingegen charakterisiere ein Faktum: Wird jemand nicht reanimiert, etwa aufgrund einer Patientenverfügung, ist er endgültig, aber nicht irreversibel tot.

Er könnte ja noch wiederbelebt werden, wird es aber nicht. Der Tod wird dann von ethischen Vorschriften abhängig gemacht, von dem, was wir tun oder nicht tun.

Diese Definition stehe zwar nicht mehr im Konflikt mit der "dead-donor rule", verliere aber ihre anthropologische Legitimation, erläuterte der Philosoph.

[16.03.2015, 13:05:14]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Liebe Frau Heidemarie Heubach, mich entsetzt viel mehr Ihr Entsetzen. Dazu gibt es keinen Grund!
Was ist bitte "ungeheuerlich" daran, einem definitiv hirntoten Mensch ein Organ zu entnehmen, das lebenserhalten für einen anderen Mensch ist? Ethisch fraglos eine positive Maßnahme!
Warum soll denn bitte dazu Mut gehören, das nur auszusprechen???
Da verstehe ich weder einen Philosophen,
noch Prof. Dr. Volker von Loewenich , wenn er von Bewusstlosigkeit redet,
wenn es nur um irreversiblen Hirntod geht.
Das kann nur Panikmache sein.
Das Hirntod-Kriterium ist im übrigen nicht neues und darüber wurde zu keinem Zeitpunkt ein Geheimnis gemacht, seit es in Deutschland und weltweit Transplantationen gibt. Es ist daher hochgradig scheinheilig,
zu sagen, dass hier endlich mal darüber gesprochen wird.

Neu ist nur eine kategorische Transplantationsgegnerschaft,
die sich ebensowenig auf Ethik berufen darf,
wie die kategorische Impfgegnerschaft.
 zum Beitrag »
[25.02.2015, 14:19:47]
Heidemarie Heubach 
Dankbar für lang überfällige Diskussion !
Eigentlich können wir dem Ethikrat ja dankbar sein für diese Veröffentlichung der kontroversen Positionen. Dadurch kommt jetzt hoffentlich eine - lang überfällige! - öffentliche Diskussion in Schwung. Zumindest hat die Minderheitsfraktion stichhaltig bewiesen, daß ein sogenannter "Hirntoter" eben noch kein Leichnam ist. Es entsetzt allerdings die Schlußfolgerung daraus : Organentnahme soll trotzdem - grundgesetzkompatibel (?) - möglich sein, selbst mithilfe von Angehörigenzustimmung, ja selbst bei betroffenen Kindern. Das ist ungeheuerlich !
Da hatte doch die bayrische Gesundheitsministerin Melanie Huml - ursprünglich bezogen auf Sterbehilfe - Recht, wenn sie sagte : "die Frage ist doch, will ich an der Hand eines lieben Menschen sterben oder durch die Hand des Arztes". Ob sich diese sogenannten Ethiker darein fühlen können ? - ich befürchte, kaum. zum Beitrag »
[24.02.2015, 15:00:02]
Prof. Dr. Volker von Loewenich 
Hirntod vs. Tod
Zu den hier referierten Ausführungen von Dieter Birnbacher, vorausgesetzt diese sind in jeder Hinsicht korrekt wiedergegeben, ist etwas zu bemerken, um Missverständnissen der Ausführungen des Philosophen vorzubeugen:
U.a. auf den Verlust des Bewusstseins abzuheben ist unzweckmässig, denn dieses kann möglicherweise wiederkehren. Beim totem Gehirn gibt es kein Bewusstsein, andererseits bedeutet auch dauerndes Fehlen des Bewusstseins noch nicht Hirntod.
Der Vergleich mit Embryonen und Feten, ebenfalls festgemacht an dem Vorhandensein oder Fehlen von Bewusstsein, hinkt. Bei Embryonen besteht regelhaft die Potenz, dass Bewusstsein im Laufe der Entwicklung zum Kind bzw. beim Kind zustande kommt. Bei einem toten Hirn, das nicht mehr durchblutet ist (man kann das sogar fühlen: der Kopf ist kälter als der übrige Körper) und das sich bei einer Autopsie als zerfallen und z.T. verflüssigt darstellt, gibt es keine Potenz zur Wiedergewinnung irgendwelcher Funktionen.
Noch eine Überlegung: Verschiedene Organe kann man transplantieren. Der Empfänger wird dadurch nicht zu einem anderen Menschen. Könnte man ein Gehirn transplantieren, dann wäre der Empfänger ein anderer Mensch. Ein Mensch im Sinne von Person ist nur denkbar mit seinem eigenen lebenden Gehirn, mit dem er denkt und handelt so wie er ist. Ist das Gehirn abgestorben, dann ist auch die menschliche Person nicht mehr, selbst wenn noch andere Reste des Körpers für eine begrenzte Zeit funktionierend gehalten werden können.  zum Beitrag »
[24.02.2015, 14:51:21]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Mut, Unaussprechliches auszusprechen
Endlich eine klare Ansage: "Der Hirntod bedeutet nicht zwangsläufig, dass jemand tot ist", erläutert der Philosoph und Ethikexperte Professor Dieter Birnbacher. Insofern kann man auf die Stellungnahme des Deutschen Ethikrates "Hirntod und Entscheidung zur Organentnahme" gespannt sein.

Die Übergänge sind beim Sterbeprozess wie bei der Geburt fließend. Die "Dead-Donor Rule", welche eine objektiv und subjektiv nachprüfbare Dokumentation eines Todeszeitpunkts voraussetzt, und das schiere "Non-Heart-Beating-Donor"-Konzept mit sofortigem Eingreifen des Explantationsteams, sobald der Herzschlag länger aussetzt, sind legalisierte Fiktionen ("Legal Fictions"). Denn entscheidend ist die gesellschaftlich-juristische Vereinbarung bzw. der möglichst weit voran getriebene sozialmedizinische Diskurs mit dem Hauptaspekt, ob jemand als tot gilt und nicht ob jemand wirklich verstorben ist.

Das moralisch-ethische Dilemma bleibt: Die Entnahme möglichst vitaler Organe zur Rettung des Empfängers bei unwiderruflichem Sterben des Organspenders lässt sich nie für alle Beteiligten befriedigend lösen. Die Krankenhäuser der Maximal- und Intensivmedizin präsentieren ihre operativen Explantations- und Transplantationshelden. Die Schattenseiten der Erfolge bleiben intransparent, um der Öffentlichkeit Glauben zu machen, sämtliche zur Verfügung stehenden Organe würden ausnahmslos neues Leben schenken, und alles würde immer korrekt nach Schema F ablaufen.

Bei allen Beteiligten wie Patienten auf der Warteliste, potenziellen Organspendern und -empfängern, Mitarbeiter/-innen im Gesundheitswesen, Politik und Medien ist ein offener Diskurs zum Themenkomplex Organspende im Leben und im Sterben notwendig.

• Die Bundesärztekammer (BÄK) hat jetzt endlich geschafft, ihre 18 Jahre alten Hirntodkriterien durch Professor Dieter Birnbacher als Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer zu überprüfen.
• Die privatrechtliche Konstruktion von Eurotransplant muss hinterfragt und Ungereimtheiten bei der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) und ihrem Procedere ausgeräumt werden.
• Die Warteliste potentieller Organempfänger wird grundsätzlich immer größer sein, als die Zahl der in Frage kommenden Organspender (Blutgruppen- und Histologie-Inkompatibilität, Zielorganschädigung, Zeit-, Machbarkeits- und Logistikfaktoren, Erweiterung medizinischer Indikationen und Transplantationstechniken).
• Eklatant vernachlässigt werden immer noch die Arbeits- und Zielkonflikte derjeniger, die in Intensivpflege, ärztlichem Dienst bzw. Logistik den endgültigen Sterbeprozess bei hirntoten Patienten aufhalten sollen, bis nach den operativen Organentnahmen die Apparatemedizin abgeschaltet wird, alles weggeräumt ist und die dann endgültig Verstorbenen ihre Organspenden besiegeln.

Auf ökonomische Aspekte des medizinisch-industriellen Komplexes, Grundlagen- und Zielkonflikte zwischen spendergebundener Organtransplantations- und Stammzellforschung bzw. das "verleugnete" Paradigma von der menschlichen Endlichkeit und Sterblichkeit will ich hier nicht eingehen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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