Ärzte Zeitung online, 19.05.2014

Multiresistenz

ESBL und 4MRGN - die "neuen" Gefahren im Heim?

Die Gesundheitsämter sind alarmiert: In Deutschlands Altenheimen machen sich offenbar ESBL-Keime breit. Experten sprechen von einem "ambulanten Problem" - und warnen vor einer weiteren Gefahr.

ESBL und 4MRGN - die "neuen" Gefahren im Heim?

E. coli und K. pneumoniae: Experten warnen vor Vierfach-Resistenz.

© Klaus Rose

MAGDEBURG. Auf Deutschlands Altenpflegeheime kommen offenbar neue multiresistente Probleme zu. Waren bislang vor allem MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) die Resistenz-Drohgebärde schlechthin, bereiten Experten zunehmend gramnegative Stäbchen Sorgenfalten - allen voran solche Keime, die β-Laktamasen mit einem erweiterten Wirkspektrum bilden, kurz ESBL.

Darauf deutet zumindest eine neue Studie des MRE-Netzes Rhein-Main unter Federführung des Stadtgesundheitsamtes in Frankfurt am Main, deren Daten am Samstag auf der 64. Jahrestagung der Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst (BVÖGD) in Magdeburg vorgestellt wurden (Gesundheitswesen 2014; 76: V67). Den Daten zufolge breiten sich ESBL-Keime zunehmend in den Heimen aus. Und die Experten erwarten noch schlimmere Probleme.

Im Rahmen des 2010 initiierten europaweiten HALT-Projektes* haben die neun teilnehmenden Kreise im Rhein-Main-Gebiet im Frühjahr vergangenen Jahres 29 Altenpflegeheime unter die Lupe genommen. Insgesamt 2404 Bewohner konnten sie nach der HALT-Systematik in ihre Studie einschließen (Heimcharakteristik und Patientenanamnese).

Bei 690 weiteren Teilnehmern konnten die Forscher zudem eine Anamnese zu multiresistenten Erregern (MRE) erheben und einen labordiagnostischen MRE-Befund auf Basis diverser Abstriche erstellen. Hauptaugenmerk waren MRSA, ESBL-Bildner und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). Eine ähnliche Untersuchung hatte das MRE-Netz bereits im September 2012 durchgeführt. In der damaligen Pilotstudie beteiligten sich 184 Bewohner aus acht Frankfurter Pflegeheimen an der MRE-Untersuchung (Bundesgesundheitsbl 2014; 57(4): 414-422).

In beiden Studien war etwa jeder Zweite über 85 Jahre alt (mit Ausnahme der 2012er MRE-Gruppe: 39 Prozent). Mit rund 70 Prozent machten Frauen jeweils die Majorität der teilnehmenden Altenheimbewohner aus. Harninkontinenz war mit mindestens je 70 Prozent sehr häufig. In der aktuellen Untersuchung von 2013 hatte jeder zehnte Teilnehmer einen Harnwegskatheter.

Infektionen fanden die Forscher in der jüngsten Studie bei 2,6 Prozent der Patienten, was vergleichbar ist mit Ergebnissen von internationalen Studien. In der 2012er-Erhebung lag der Anteil in der MRE-Gruppe mit 4,9 Prozent noch deutlich höher. Das könnte unter anderem durch den Abfragezeitraum September begünstigt worden sein, denn damals gab es deutlich mehr Atemwegsinfektionen.

Hoher Anteil von Fluorchinolonen - und ESBL

Eine gute Nachricht: Der Antibiotika-Einsatz hält sich vorbildlich in Grenzen. In der aktuellen Studie erhielten 1,4 Prozent aller Teilnehmer entsprechende Präparate, ähnlich wie in der Untersuchung Ende 2012 (1,5 Prozent). In der jetzigen MRE-Gruppe waren die Antibiosen nachvollziehbar mit 0,9 Prozent niedriger. "Das ist für Deutschland gar nicht so schlecht", sagte Privatdozentin Ursel Heudorf in Magdeburg. Die Umweltmedizinerin und Kinderärztin ist stellvertretende Leiterin des Frankfurter Gesundheitsamtes, Koordinatorin des MRE-Netzes und Mitglied der Kommission für Krankenhaushygiene (KRINKO).

Tatsächlich haben andere Länder im Rahmen des HALT-Projekts deutlich höhere Antibiotika-Prävalenzen gemeldet. So kam Irland 2010 in Altenheimen auf 10,2 Prozent aller Bewohner mit einer entsprechenden Verordnung. Auch die Niederlande, weltweit gelobt für den Umgang mit MRE, kamen damals auf eine Prävalenz von 3,5 Prozent - immerhin noch mehr als doppelt so viel wie hierzulande.

Was den Experten allerdings Sorgen bereitet, ist das sich verändernde Erregerspektrum - und die Art der Antibiosen. Letzteres zeigt sich etwa bei den Fluorchinolonen. Deren Anteil war in den Frankfurter Studien durchweg erhöht. In der 2012er Erhebung machten sie immerhin 23 Prozent aller eingesetzten Antibiotika aus. Ärzte in anderen Ländern sind mit ihnen deutlich zurückhaltender. Der breite Einsatz von Chinolonen wird bekanntlich unter anderem mit Clostridium-difficile-Infektionen in Verbindung gebracht.

Jüngst hatte ein Experte die hohe Verordnungshäufigkeit dieser Substanzklasse ebenfalls kritisiert und zudem auf den offenbar beliebten Einsatz von Cephalosporinen, vor allem Cefuroxim, verwiesen. Heudorf und Kollegen hatten in ihrer Auswertung der 2012er Untersuchung darauf verwiesen, dass diese beiden Antibiotikagruppen mit einer MRSA-Besiedelung und mit der Selektion dieser Keime assoziiert sein können.

Allerdings scheint bei der MRSA-Prävalenz in den Altenheimen ein Plateau erreicht zu sein, während die Fallzahlen zu Beginn des Jahrtausends noch kontinuierlich angestiegen waren. In der jüngsten Analyse lag die MRSA-Prävalenz bei 6,5 Prozent, in der Erhebung 2012 hatte sie noch bei 9,2 Prozent aller untersuchten Heimbewohner gelegen.

Doch schon bei den MRSA sticht ein großes Problem ins Auge: Das Labor unterscheidet sich deutlich von der Anamnese. Weil heißen, es sind deutlich weniger MRSA-Besiedelungen bekannt als tatsächlich vorliegen. Statt der jüngst mikrobiologisch nachgewiesenen Prävalenz von 6,5 Prozent gaben die Pflegekräfte einen positiven MRSA-Status nur bei 0,7 Prozent (!) der Heimbewohner an. Ähnlich war es in der Erhebung ein Jahr zuvor: 3,3 Prozent meldeten die Heime, 9,2 Prozent hingegen das Labor. Übersetzt heißt das: In über 80 Prozent aller MRSA-Fälle wussten die Heime nichts von der Besiedelung.

Deutlich mehr Kopfschmerzen bereiten den Experten aus Hessen aber die ESBL-Bildner, also vor allem gramnegative Stäbchen wie E. coli oder Klebsiella sp., aber auch Enterobacter, Pseudomonas und Acinetobacter. Der ESBL-Anteil war in den beiden Untersuchungen des MRE-Netzes laut Heudorf "extrem hoch". In der jüngsten Studie waren 17,8 Prozent aller Altenheimbewohner damit besiedelt, 2012 waren es sogar 26,7 Prozent gewesen - im Mittel also jeder Vierte. Penicilline und Cephalosporine zeigen bei ihnen bekanntlich keine Wirkung mehr, oftmals nur noch Carbapeneme.

Wachsende Gefahr von 4MRGN

Und auch bei den ESBL-Bildnern lag die Anamnese deutlich daneben: In der 2013er-Erhebung war die ESBL-Besiedelung für 0,7 Prozent der Patienten bekannt - ein extrem krasses Missverhältnis zu dem im Labor ermittelten Anteil von 17,8 Prozent. Als signifikanten Risikofaktor für die Besiedelung fanden die Hessen in beiden Untersuchungen Harnwegskatheter. In der Analyse von 2012 war zudem eine positive MRSA-Anamnese signifikant mit einer ESBL-Besiedelung assoziiert.

Teilnehmer des Kongresses kritisierten in Magdeburg, dass die ESBL-Problematik derzeit nur wenige "auf dem Schirm" hätten, dabei sei sie hausgemacht. Denn die Resistenzen seien weniger in der Tiermast entstanden, als vielmehr "selbst gezüchtet in der Humanmedizin", sagte einer der Anwesenden mit Blick auf die Antibiotikatherapie. Niedergelassene Ärzte kennen freilich den Druck, den Patienten auf sie ausüben ("Herr Doktor, da müssen Sie mir schon ein Antibiotikum verschreiben!").

Auch Heudorf bezeichnete die zunehmende ESBL-Prävalenz als "ambulantes Problem", das anders als bei MRSA nicht in den Kliniken entstanden sei. "Wir haben die höchsten ESBL-Raten in den Altenheimen", sagte sie. "Das fällt unter die ambulante ärztliche Behandlung." In der Reha, also nach klinischen Aufenthalten, liege die ESBL-Prävalenz "deutlich unter zehn Prozent". In Dialyseeinrichtungen betrage sie "um die acht Prozent".

Und als seien die neuen ESBL-Daten nicht Drohgebärde genug, warnten die Amtsärzte auf ihrem Kongress noch vor der möglicherweise aufkommenden Gefahr vierfach-resistenter gramnegativer Stäbchen, kurz 4MRGN. Die haben die unangenehme Eigenschaft sowohl gegen Penicilline, neuere Cephalosporine, als auch gegen Carbapeneme und Fluorchinolone resistent zu sein.

In den aktuellen Heimuntersuchungen im Rhein-Main-Gebiet fanden die Forscher zwar noch keine 4MRGN. Allerdings war in Magdeburg die einhellige Meinung, dass man "unbedingt darauf vorbereitet" sein müsse. Es sei nur eine Frage der Zeit, bis die Erreger sich breit machten. Immerhin hat die KRINKO schon 2012 Empfehlungen für den Umgang mit ihnen publiziert und von einer leichten Zunahme bei der Prävalenz berichtet (Bundesgesundheitsbl 2012; 55(10): 1311-1354). (nös)

*) HALT und HALT-2: Healthcare-associated Infections and antimicrobial use in European long-term care facilities (halt.wiv-isp.be)

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