Ärzte Zeitung, 20.04.2016

Pflegebetrug

Hektischer Aktionismus ist fehl am Platz

Das Entsetzen über den mutmaßlichen systematischen Abrechnungsbetrug durch russische Pflegedienste in Millionenhöhe ist groß. Möglichst schnell sollen Lösungen herbei. Hektischer Aktionismus wäre allerdings die falsche Strategie.

Von Christoph Fuhr

BERLIN. Der mutmaßliche Abrechnungsbetrug durch russische Pflegedienste sorgt im Gesundheitswesen für große Aufregung.

"So wie sich die Situation aktuell darstellt, handelt es sich anscheinend um kriminelle Strukturen zu Lasten der Pflegebedürftigen, denen mit aller Konsequenz begegnet werden muss, so am Montag ein Sprecher des Deutschen Hausärzteverbandes zur "Ärzte Zeitung".

Jetzt gelte es zu analysieren, welche konkreten Konsequenzen gezogen werden müssten und wie sichergestellt werden könne, dass sich dieser Betrug in Zukunft nicht wiederhole.

Lücken in der häuslichen Pflege

Auch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) reagiert. Das brisante Thema soll in Kürze mit den Gesundheitsministern der Länder und dem GKV-Spitzenverband besprochen werden.

Es gelte dabei auch, mögliche Lücken in der häuslichen Pflege zu schließen, so das BMG, das am Montag aber weder zur Höhe des Schadens noch zu Schwerpunkten etwas sagen wollte.

Abrechnungsbetrug bei Pflegeleistungen ist schon länger bekannt. Bisher ist man aber immer von einer überschaubaren Zahl von Einzelfällen ausgegangen, nicht von systematischen, organisierten kriminellen Strukturen vor allem russischer Pflegedienste.

Wie wird bei Pflegeabrechnungen am häufigsten betrogen? Im Wesentlichen werden in der aktuellen Diskussion vier Betrugsarten genannt:

- Es werden Patienten abgerechnet, die nicht (mehr) existieren.

- Es werden die erforderlichen Leistungen nicht erbracht.

- Es werden mehr Leistungen abgerechnet, als erforderlich sind.

- Es werden Fachkräfte bezahlt, obwohl ungelernte Hilfskräfte die Leistungen erbracht haben.

Betrügerische Kooperation

Offenbar sind nicht nur Pflegedienste an dem Betrug beteiligt. Der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste (bpa) weist darauf hin, dass kriminelles Verhalten im Bereich der ambulanten Pflege durch einzelne russische Pflegedienste nur möglich sei, "wenn Angehörige, Pflegebedürftige und Pflegedienste in betrügerischer Absicht zusammenwirken".

Alle Leistungen müssten nämlich von den Pflegebedürftigen und Pflegekräften täglich abgezeichnet werden.

"Der Gesetzgeber hat Pflegeversicherung und Krankenversicherung künstlich getrennt", sagt der Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz, Eugen Brysch. "Für ihr perfides Spiel auf Kosten der Pflegebedürftigen nutzt die organisierte Kriminalität die fehlende Verzahnung."

Brysch nennt ein Beispiel aus der Pflege-WG: Dort wird das morgendliche Waschen eines Patienten über die Pflegekasse abgerechnet, seine Wundversorgung aber als häusliche Krankenpflege über die Krankenkasse. Im ersten Fall könnte durch die Kasse kontrolliert werden, im zweiten nicht.

Bisher hat der Gesetzgeber den ranken Kassen bei der häuslichen Krankenpflege (§37 SGB V) kein unangemeldetes Prüfrecht einräumt - zum Unmut von GKV-Spitzenverband-Vorstand Gernot Kiefer. "Genau in diese Lücke gehen offenbar die Pflegedienste", so seine Kritik.

Reaktionen sind heftig

Lediglich für Leistungen aus der Pflegekasse sieht der Gesetzgeber unangemeldete Prüfungen durch den MDK vor (§114a SGB XI). Kiefer beziffert den Schaden insbesondere für Krankenkassen und Sozialhilfeträger durch Abrechnungsbetrug im Bereich der HKP auf einen dreistelligen Millionenbetrag.

Bei Schwerstkranken, die intensiv versorgt werden müssen, wirkt sich dieses Nebeneinander beider Versicherungen massiv aus.

In sogenannten Beatmungs-WG, in denen etwa Wachkoma-Patienten zusammen leben und betreut werden, fallen laut Brysch pro Patient monatlich schnell mal mehr als 20 000 Euro an. Auch hier fehlen wirksame Kontrollen.

Was müsste also geändert werden? Der SPD-Gesundheitspolitiker Professor Karl Lauterbach und der GKV-Spitzenverband fordern, dass auch "im Bereich der Krankenkassen, die also die Intensivpflege organisieren, unangemeldet überprüft werden" dürfe.

Die Reaktionen nach dem aufgedeckten Pflegebetrug sind heftig. Eine Strategie allerdings dürfte fehl am Platz sein: hektischer Aktionismus. (Mitarbeit: mam und dpa)

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