Ärzte Zeitung, 04.05.2016

Pflege-Unternehmer klagt an

Missstände in der ambulanten Intensivpflege

Die Vorwürfe kommen aus der Branche selbst: In der ambulanten Intensivpflege sollen Angehörige zu Mittätern gemacht worden sein, behauptet ein Münchner Pflege-Unternehmer.

Von Jürgen Stoschek

Missstände in der ambulanten Intensivpflege

Pflege rund um die Uhr: Voraussetzung ist, dies als Sachleistung bei der Kasse abrechnen zu können.

© CHW / fotoliA.com

MÜNCHEN. In der außerklinischen Intensivpflege soll es in zunehmendem Maße kriminelle Machenschaften geben. Das zumindest behauptet Christoph Jaschke, Geschäftsführer der Heimbeatmungsservice Brambring Jaschke GmbH aus Unterhaching bei München.

Die Intensivpflege ist ein Teilbereich der allgemeinen Häuslichen Krankenpflege; Patienten müssen oftmals maschinell beatmet werden.

Das monatliche Umsatzvolumen liegt laut Jaschke pro Patient, der in der Regel von fünf bis sechs Pflegern rund um die Uhr versorgt werden muss, zwischen 20.000 und 30.000 Euro.

"Deshalb ist gerade diese Versorgungsform für Betrüger verlockend", erklärte Jaschke in München. In diesem Bereich gebe es geradezu mafiöse Strukturen.

Immer mehr Menschen müssen außerklinisch beatmet werden

Schätzungen zufolge steigt die Zahl der Menschen, die außerklinisch beatmet werden, in Deutschland jährlich um etwa 15 Prozent. Der Grund, so Jaschke: Als Folge der DRGs und des Kostendrucks in den Krankenhäusern würden immer häufiger beatmungspflichtige Patienten in die ambulante Versorgung entlassen, wo sie auf unqualifizierte Dienstleister stießen.

Diese nutzten die Notlage der Betroffenen und ihrer Angehörigen schamlos aus, berichtete Jaschke.

Erst kürzlich waren Ermittlungen des BKA wegen eines mutmaßlichen Abrechnungsbetruges in der Pflege bekanntgeworden.

Tatsächlich sei eine Masche in der Intensivpflege schon lange bekannt, erklärte Jaschke nun. Zunächst erbringe der Pflegedienst die vom Arzt verordneten Leistungen.

"Patient und Angehörige werden zu Mittätern"

Doch schon bald werde den Betroffenen und ihren Angehörigen gesagt, dass man die Leistungen nicht mehr in vollem Umfang erbringen könne.

Die Angehörigen könnten aber selbst mitarbeiten und bekämen dafür sogar eine Vergütung, die "schwarz" ausbezahlt werde.

Damit den Kassen das Ganze nicht auffällt, würden die Angehörigen verpflichtet, die Leistungsnachweise weiterhin pauschal abzuzeichnen. "Patient und Angehörige werden so zu Mittätern", erklärte Jaschke. Von außen sei dieses System kaum zu erkennen.

Er habe immer wieder auf Schwachstellen und Missstände in diesem Bereich hingewiesen. Doch niemand habe reagiert, erklärte Jaschke, der auch Leiter der Arbeitsgruppe Pflege und Betreuung von Transparency Deutschland ist.

Die Organisation hatte bereits 2013 auf die Korruptionsanfälligkeit der Strukturen in der ambulanten Pflege hingewiesen und bessere Kontrollen bei Pflegediensten, transparentere Abrechnungssysteme und strengere Regeln bei der Vergabe von Aufträgen bei der Entlassung von Pflegebedürftigen aus der Klinik in die häusliche Pflege angemahnt.

AOK fordert Kontrollmöglichkeiten

Unterdessen hat die AOK Bayern "effektive Kontroll- und Sanktionsmöglichkeiten" gefordert. Qualifikationsnachweise für das eingesetzte Pflegepersonal sollten den Kassen künftig verpflichtend vorgelegt werden.

Notwendig sei ferner ein bundesweites Register, in dem Zulassungsentziehungen wegen Abrechnungsbetrug und ordnungsrechtliche Betriebsuntersagungen personenbezogen gespeichert werden, so die AOK.

[05.05.2016, 09:12:35]
Carmen P. Baake 
Krankenkassen tragen Mitschuld
Die AOK Bayern fordert bessere Kontroll- und Sanktionierungsmöglichkeiten. Und meint damit, dass die Abrechnungsprüfer der Krankenkasse sich die Pflegedokumentation und alle in diesem Zusammenhang erstellten medizinischen Unterlagen ansehen können. Und zwar die von der Krankenkasse zur Abrechnungsprüfung eingesetzten nichtmedizinischen Sachbearbeiter. Seit Jahren stemmen sich Gesetzgeber und Bundesdatenschutzbeauftragte dagegen. Zu Recht. Medizinische Unterlagen dürfen nur vom MDK geprüft werden.

Doch das ist nicht der einzige Grund, weshalb mir die Forderung der AOK Bayern nicht gefällt. Die Krankenkassen können seit 15 Jahren im Rahmen der Qualitätsprüfungen auch die Abrechnung der vom Pflegedienst erbrachten Leistungen prüfen. Das allerdings bislang nur, wenn der in die Prüfung einbezogene Patient neben der häuslichen Krankenpflege auch ambulante Pflegesachleistungen nach dem SGB XI erhält. Und machen sie das? So gut wie nie!

Bei der außerklinischen Intensivpflege schließen die Krankenkassen für jeden Patienten mit dem Pflegedienst einen Einzelvertrag. In diesem Vertrag sind z. B. der Preis pro Stunde, die Anforderungen an die Qualifikation der eingesetzten Mitarbeiter und die Abrechnungsunterlagen geregelt. Warum regeln die Krankenkassen in diesen Verträgen nicht einfach auch die Kontrolle und Sanktionierung? Weil es zu einfach wäre?

Nein, weil die Krankenkassen leider oft lieber den - vermeintlich - günstigeren Anbieter wählen, statt des Anbieters, der nachweisbar alle Qualitätsanforderungen erfüllt. Der ist natürlich wesentlich teurer, weil er für die Rund-um-die-Uhr-Versorgung pro Patient mit 5 bis 6 Pflegefachkräften kalkuliert, die zudem zusätzliche Qualifikationen für die Intensiv- und Beatmungspflege abgeschlossen haben. (Allerdings gibt es sicher auch Anbieter, die teuer und betrügerisch sind. Eine Pauschalierung möchte ich darum nicht vornehmen.)

Meine Forderungen zur Bekämpfung des Betrugs wären darum:

- Nehmt die Krankenkassen in die Pflicht! Bestraft die Krankenkassen, die ihre schon heute vorhandenen Möglichkeiten zur Kontrolle nicht oder nur unzureichend nutzen.

- Regelt die Qualitätsanforderungen und die Zulassung von Anbietern für für die häusliche Intensiv- und Beatmungspflege bundeseinheitlich, inkl. Preisen und Kontrollmöglichkeiten! Bestraft Krankenkassen, die diese bundeseinheitlichen Vorgaben unterlaufen, um z. B. Kosten zu sparen.

- Sorgt dafür, dass Sachbearbeiter der Krankenkassen medizinische Unterlagen auch weiterhin nicht einsehen dürfen! Sie können die Abrechnung sehr gut anhand der schon jetzt verfügbaren Unterlagen prüfen, wie z. B. Handzeichenliste des Pflegedienstes, Leistungsnachweisen, Dienst- und Tourenplänen.

- Trefft Regelungen, die es allen potenziell betroffenen Behörden erlaubt, ihre Erkenntnisse im Fall eines vermuteten Abrechnungsbetruges abzugleichen und zusammenzuführen! Al Capone wurde schließlich auch erst durch einen findigen Steuerbeamten in den Knast gebracht.

- Sorgt dafür, dass es Staatsanwaltschaften gibt, die ich mit dem komplexen Leistungs- und Vertragsrecht der Kranken- und Pflegekassen auskennen! Ich selbst unterstütze hier gern mit meinem Wissen.

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