Ärzte Zeitung, 02.09.2008

Hintergrund

Medizinischer Fortschritt darf nicht behindert werden 

Ein Urteil des Oberlandesgerichts Koblenz stellt klar, wann private Krankenversicherungen neue Therapieformen bezahlen müssen.

Von Emil Brodski

Das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz hat entschieden, dass eine neue Behandlungsmethode auch dann von der PKV erstattet werden muss, wenn diese in der wissenschaftlichen Literatur noch nicht hinreichend dokumentiert ist. Geklagt hatte ein Patient mit Prostatakrebs, dem die private Krankenversicherung die Kosten von knapp 9000 Euro für eine Behandlung nach der HIFU-Methode nicht bezahlen wollte. Bei dieser Therapieform wird das Tumorgewebe mit hochfrequentem fokussierten Ultraschall durch Hitze zerstört.

Erste Instanz wies die Klage des Krebspatienten noch ab

Das Landgericht wies die Klage in erster Instanz ab: Der Patient könne nur bei herkömmlicher operativer Behandlung die Erstattung der Kosten verlangen. Die HIFU-Methode sei aber wegen fehlender Langzeitstudien nur als alternatives und experimentelles Verfahren anzusehen. Das OLG hob diese Erstentscheidung auf, da sie jeglichen medizinischen Fortschritt unterbinden würde.

Das OLG betonte, dass eine private Krankenversicherung verpflichtet sei, jede medizinisch notwendige Heilbehandlung zu bezahlen. Eine solche wiederum sei schon dann zu bejahen, wenn die Behandlung unter medizinischen Gesichtspunkten vertretbar ist. Das Landgericht habe "nicht hinreichend berücksichtigt, dass die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich vom Versicherungsnehmer und seinem behandelnden Arzt zu treffen ist, wenn mehrere als vertretbar in Betracht kommende Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen".

Obwohl die Gleichsetzung der medizinischen Notwendigkeit mit der medizinischen Vertretbarkeit schon seit Jahren gefestigte Rechtsprechung deutscher Gerichte ist, werden immer wieder Forderungen von Versicherten wegen der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit abgelehnt. Mit seinem Urteil hat das OLG die Definition der medizinischen Notwendigkeit jetzt noch weiter ausgedehnt.

Methode muss zur Heilung geeignet sein

Es komme für die Erstattungsfähigkeit einer Therapie nicht darauf an, ob es bereits eine allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Behandlung der Erkrankung gibt. Vielmehr ist für die Annahme der medizinischen Vertretbarkeit einer angewandten neuen Methode nur zu prüfen, "ob diese zur Heilung, Linderung und Verhinderung der Ausbreitung der in Rede stehenden Erkrankung geeignet ist".

Wahl der Therapie ist Sache von Arzt und Patient.

Der Annahme der medizinischen Notwendigkeit einer Therapie stehe aber nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden sei. Damit setzte sich das OLG sogar über das Votum des medizinischen Sachverständigen hinweg, der der HIFU-Therapie zwar vielversprechende Ergebnisse und eine nicht unerhebliche Verbreitung bescheinigte, ihre medizinische Notwendigkeit jedoch verneinte, weil die Ergebnisse nicht durch Langzeitstudien belegt seien.

Die Koblenzer Richter haben richtig erkannt, dass es für die Erstattungspflicht der Assekuranz ausreichen sollte, wenn schlüssige Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Behandlungsmethode geeignet ist.

Rechtsanwalt Emil Brodski ist Fachanwalt für Medizinrecht und Sozius der Münchener Kanzlei Brodski und Lehner.

Wann ist eine Therapie medizinisch notwendig?

Der Begriff "medizinische Notwendigkeit" wird von den Gerichten weit gefasst. Entscheidend ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Dies kann der Fall sein, wenn der Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist.

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