Ärzte Zeitung, 27.01.2009

So wird nach Abrechnungsbetrügern gefahndet

Abrechnungsbetrüger gibt es unter Ärzten selten. Trotzdem müssen KVen und Kassen Hinweisen nachgehen. Die KVen sind außerdem zu regelmäßigen Plausibilitätsprüfungen verpflichtet. Doch wie wird geprüft?

Von Rebekka Höhl

Erst wenn sich der Verdacht auf Abrechnungsbetrug erhärtet, steht die Polizei vor der Praxistür.

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Hinweise auf angebliche Betrugsfälle kommen von vielen Stellen, sagt Hermann Bärenfänger, Pressesprecher der Techniker Krankenkasse (TK). Da seien Patienten, die nicht mit der Behandlung durch den Arzt einverstanden sind, entlassene Mitarbeiter oder die verstoßene Ex-Geliebte des Arztes, die ihn anschwärzt.

Vier bis fünf neuen Verdachtsmeldungen auf Betrugsfälle gehe die TK täglich nach. Allerdings betreffen die nicht nur Ärzte. Genauso gibt es Fälle, bei denen GKV-Versicherte mit Apotheken gemeinsame Sache machen. Oder Sanitätshäuser günstigere Medizinprodukte an die Patienten herausgeben, als eigentlich vom Arzt verordnet. Abgerechnet wird dann natürlich die teurere Variante. "Alle Konstellationen sind möglich", so Bärenfänger. Die TK beschäftigt zwölf Mitarbeiter in der Ermittlungsgruppe Abrechnungsbetrug, die versuchen, schwarzen Schafen auf die Schliche zu kommen. Dabei werde zunächst eine "Rasterfahndung" auf die Abrechnungsdaten angelegt.

Bei den Kassen wird nach Betrugsmustern gesucht

Diese helfe aus den Millionen Fällen Zehntausende zu machen. "Wir gehen nach sogenannten Auffälligkeitsrastern vor und schauen, ob es bestimmte Betrugsmuster gibt", berichtet Bärenfänger. Vor allem Erfahrungen aus der Vergangenheit sind für die Rastersuche wichtig. Ebenso wie Einzelfälle "Wir gehen nach dem Motto vor: Wenn es einer macht, könnten es auch mehrere tun." Anschließend werden die übrig gebliebenen zehntausenden Daten nochmals nach Auffälligkeiten geprüft. Denn in den meisten Fällen gebe es doch eine plausible Erklärung für Auffälligkeiten. Was danach übrigbleibe, werde per Hand durchgesehen.

Die Krankenkassen kümmern sich jedoch weniger um Betrugsfälle bei der Leistungsabrechnung. Sie fahnden nach falschen ärztlichen Verordnungen, Zuweisungsgeschäften zwischen Ärzten und anderen Leistungserbringern sowie nach dem Missbrauch von Versichertenkarten. Bärenfänger: Steht ein Arzt unter Verdacht, werde zunächst bei der KV nachgefragt, ob auch ihr Auffälligkeiten bekannt sind. Bei verhärtetem Verdacht wird letztlich auch die Polizei eingeschaltet.

Ärger bei Fehlern in der Abrechnung von Leistungen droht Ärzten also - es sei denn ein Privatpatient beschwert sich direkt beim Arzt - zunächst nur von der KV. Dabei können Ärzte schon durch die routinemäßige Plausibilitätsprüfung auffallen. Denn im Paragrafen 106a SGB V habe der Gesetzgeber die Plausibilitätsprüfung als Teil der Abrechnungsprüfung verbindlich eingeführt, sagt Monja Bungert, Pressesprecherin der KV Rheinland-Pfalz (RLP). Mit der Prüfung werde nach Abrechnungsauffälligkeiten gesucht, indem der Umfang der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen) geprüft werde. Soweit demzufolge ein Vertragsarzt oder auch ermächtigter Krankenhausarzt sein Zeitkontingent überschreite, werden von Amts wegen Prüfungen eingeleitet. Außerdem würden in Stichprobenprüfungen nach einem Zufallsprinzip pro Quartal mindestens zwei Prozent der abrechnenden Ärzte einer umfassenden Überprüfung unterzogen, berichtet Bungert.

Hinweise auf Betrugsfälle bezieht die KV RLP hauptsächlich aus den eigenen Prüfungen. Hin und wieder gibt es aber auch Hinweise von externen Stellen, etwa Patienten, ärztlichen Kollegen, Mitarbeitern der Praxis und eben den Krankenkassen. Sie können aber auch aus den einzelnen Abteilungen der KV selbst, zum Beispiel aus der Qualitätssicherung, kommen.

Taucht ein Hinweis auf, führt die KV RLP eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch. Doch meist lassen sich die Ungereimtheiten in der Abrechnung erklären. Der KV RLP sind gerade einmal rund 50 laufende Ermittlungsverfahren gegen Mitglieder der KV RLP bekannt. Und die seien teilweise schon vor Jahren begonnen worden, so Bungert.

Insgesamt rechnet die Ärzteschaft korrekt ab

"Bei insgesamt 7000 ärztlichen und psychotherapeutischen Mitgliedern der KV RLP sprechen wir also von weniger als ein Prozent möglich verdächtiger Abrechnungsteilnehmer. Hieran wird deutlich, dass es sich lediglich um Einzelfälle handelt und - anders als von den Medien regelmäßig verbreitet - die Ärzteschaft insgesamt korrekt abrechnet."

Eine Aussage und Zahlen, die auch die KV Hessen bestätigt: Bei 99 Prozent falsch abgerechneter EBM-Ziffern handele es sich schlicht um Abrechnungsirrtümer der Ärzte.

Bei der Prüfung durch die KVen wird übrigens grundsätzlich der Einzelfall betrachtet. "Sobald allerdings in einer Facharztgruppe ein bestimmtes Abrechnungsverhalten auffällig wird, wird gegebenenfalls die gesamte Fachgruppe im Hinblick auf diese Abrechnungsweise einer Überprüfung unterzogen", so Bungert.

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