Klinik Report, 23.06.2010

Bei Fehlern der Klinik gibt es keine Aufwandspauschale

Bei Fehlern der Klinik gibt es keine Aufwandspauschale

Eine Aufwandspauschale wird nur fällig, wenn die Kasse eine Prüfung "ohne berechtigten Anlass" eingeleitet hat.

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KASSEL (mwo). Die 2007 eingeführte Aufwandspauschale im Fall einer Prüfung von Klinikrechnungen hat der GKV-Senat des Bundessozialgerichts jetzt unter die Lupe genommen und ihren Anwendungsbereich eng ausgelegt.

Die Aufwandspauschale von zunächst 100 und heute 300 Euro wurde zum April 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. Sie sollte den Prüfeifer der Kassen auf sinnvolle Fälle begrenzen und den Kliniken den Aufwand ausgleichen, der ihnen durch ein nicht gerechtfertigtes Prüfverlangen entsteht. Laut Gesetz steht das Geld den Kliniken zu, wenn eine von der Kasse veranlasste Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MDK) "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt".

Darauf stützte sich vor dem BSG ein Krankenhaus in Rheinland-Pfalz. Im Streitfall hatte eine Abklärung durch den MDK ergeben, dass das Krankenhaus 2007 die Hauptdiagnose in ihrer Abrechnung falsch kodiert hatte. Die Korrektur führte allerdings nicht zu einer Änderung des Rechnungsbetrags. Daher meinte das Krankenhaus, die Aufwandspauschale von damals 100 Euro stehe ihm zu. Wie nun das BSG entschied, ist das Gesetz jedoch so nicht gemeint. Eine reine "Wortlautinterpretation" greife zu kurz.Schließlich gehe die Prüfung hier unstreitig auf einen Fehler der Klinik zurück, dessen Korrektur auch durchaus zu einer Minderung der Rechnung hätte führen können. Solche Fälle, in denen das Krankenhaus selbst Anlass zur Prüfung gegeben habe, habe der Gesetzgeber nicht gemeint. Die Aufwandspauschale werde daher nur fällig, wenn die Kasse eine Prüfung "ohne berechtigten Anlass oder gar missbräuchlich" eingeleitet habe.

In einem weiteren Fall stritt eine andere Klinik in Rheinland-Pfalz mit der Krankenkasse über eine Behandlung im März 2007. Das Krankenhaus stellte die Rechnung im April, ihre Prüfung führte zu keinerlei Beanstandungen. Wie das BSG entschied, muss trotzdem die Kasse auch hier die Aufwandspauschale nicht zahlen, weil die Behandlung noch vor Inkrafttreten des Gesetzes stattfand. Es gelte das "Leistungsfallprinzip". Die Aufwandspauschale könnten Kliniken nur für Rechnungen über eine Behandlung beanspruchen, die nach dem 31. März 2007 begonnen hat und damit"vollständig" in die Zeit ab Inkrafttreten des Gesetzes fällt.

Az.: B 1 KR 1/10 R (Fehlkodierung)
Az.: B 1 KR 29/09 R (Zeitraum)

Lesen Sie dazu auch:
Krankenhausrechnungen in der Kritik

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