Ärzte Zeitung, 25.04.2012

Arztrechnung: Versicherer prüfen genauer

KÖLN (iss). Auseinandersetzungen über die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte sind immer häufiger ein Fall für den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.

Im Bereich der Vollversicherung entfielen auf solche Probleme im vergangenen Jahr insgesamt 17,3 Prozent der Beschwerden - 2010 waren es noch 13,9 Prozent.

Aufgrund des ständig steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen würden die Versicherungsunternehmen Arztrechnungen sehr viel genauer prüfen als früher, heißt es im Tätigkeitsbericht 2011 des PKV-Ombudsmanns.

"Den Versicherern sind eine großzügige Handhabung der Erstattung von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen im Hinblick auf die Beitragsstabilität häufig nicht möglich."

Der Bericht nennt Gründe, aus denen Versicherer die Erstattung ganz oder teilweise ablehnen: Verstöße gegen das Zielleistungsprinzip durch das Nebeneinanderberechnen von zwei Gebührenziffern, die mangelnde Abrechnungsfähigkeit einer Leistung, eine unzulässige Mehrfachnennung oder die Geltung einer anderen Gebührenziffer aufgrund der Leistungsbeschreibung.

Ein Viertel der Beschwerden erfolgreich

Mit 19,2 Prozent standen 2011 erneut Streitigkeiten zwischen Versicherern und Kunden über die Notwendigkeit einer Behandlung an der Spitze der Beschwerdestatistik.

"Nach der Erfahrung des Ombudsmanns ist für die Versicherten vor allem schwer nachvollziehbar, dass die medizinische Notwendigkeit im versicherungsrechtlichen Sinn nicht zwingend mit dem übereinstimmt, was ihr Arzt für sinnvoll hält."

2011 gingen 6511 Beschwerden bei der Schlichtungsstelle ein, ein Anstieg um 9,2 Prozent. 26,7 Prozent der zulässigen Beschwerden waren ganz oder teilweise erfolgreich.

"Bezogen auf die insgesamt rund 31 Millionen Verträge in der Voll- und Zusatzversicherung sowie nochmals etwa zehn Millionen Verträge in der privaten Pflegeversicherung ist das eine erfreulich niedrige Beschwerde-Quote von gerade einmal 0,016 Prozent", so der Vorsitzende des PKV-Verbands Reinhold Schulte.

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