Ärzte Zeitung, 02.07.2012

Korrupte Ärzte und zahnlose Tiger

Mit Anti-Korruptions-Einheiten wollen Kassen und KVen gegen bestechliche Ärzte vorgehen. Doch daran scheiden sich die Geister. Staatsanwälte loben die Einrichtungen - wegen der Prävention. Ein Chefermittler hält seine Stelle hingegen für ein "stumpfes Obstmesserchen".

Von Monika Peichl

Anti-Korruptions-Stellen bei KV und Kassen - Drohkulisse ohne abschreckende Wirkung?

Arztbrief oder Kick-back? Letzterer würde die Korruptionsbekämpfer der Kassen und KV interessieren.

© Zsolt Nyulaszi/fotolia.com

FRANKFURT/MAIN. Wunderwaffe gegen Korruption oder zahnlose Papiertiger? An der Rolle der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen scheiden sich die Geister.

Seit 2003 sind Kassenärztliche Vereinigungen (KVen), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Krankenkassen laut SGB V (Paragraf 81a respektive 197a SGB V) verpflichtet, solche Stellen einzurichten.

Sie sollen Fehlverhalten und mögliche Straftaten von Ärzten oder anderen Heilberuflern aufspüren.

Laut Peter Einhell, Leiter der einschlägigen Stelle bei der KV Bayerns, sind diese Einrichtungen ein "stumpfes Obstmesserchen", wie er in Frankfurt auf der Euroforum-Tagung zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen sagte.

Eigenen Ermittlungen seien enge Grenzen gesetzt, es gebe keine Möglichkeit zu Befragungen. Gespräche mit Betroffenen seien nicht sinnvoll, da sie die Strafvereitelung begünstigten.

Vererbte Akten

Die meisten Hinweise erhält die Stelle laut Einhell von Kassen und sonstigen Kostenträgern, 2010 und 2011 seien gut 36 Prozent der Hinweise von dort gekommen.

Über ein Fünftel der Hinweise stammten aus der KV-Verwaltung, etwa aus Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen. Bei anonym oder von Patienten gegebenen Hinweisen fehle es meist an Fakten.

Von den Fällen, die in den vergangenen zwei Jahren an die Staatsanwaltschaft gingen, sind rund 48 Prozent noch offen, rund elf Prozent wurden durch ein Urteil oder einen Strafbefehl beendet, die übrigen wurden mangels zureichender Anhaltspunkte, nicht ausreichenden Tatverdachts, wegen Geringfügigkeit oder gegen Auflagen eingestellt.

Seit Einfügung des Absatzes 3 a in den Paragrafen 81 a SGB V dürfen Kassen und KVen die erforderlichen personenbezogenen Daten austauschen. Bisher sei der praktische Nutzwert nur gering, so Einhell.

Die Verfahren bei Staatsanwaltschaften dauerten "extrem lange", kritisierte der Jurist, oft würden die Akten von einem Staatsanwalt an den nächsten vererbt.

Aus seiner Sicht sind die Stellen daher ein sehr begrenztes Instrument, um Missbrauch zu vermeiden.

Lob vom Staatsanwalt

Die Regelungsdichte fördere versehentliche Verstöße und absichtliche Umgehungsstrategien. Die Kassen zeigten lieber gleich an, etwa im Fall eines Arztes, der Opfer eines technischen Fehlers der KV geworden sei. "Eine Abstimmung zwischen Kassen und KV wäre besser gewesen."

Skeptisch beurteilte Einhell auch die Clearingstellen, mit denen die Praxis der Zuweiserprämien von Kliniken eingedämmt werden soll. In zwei Jahren habe die bayerische Clearingstelle ein einziges Verfahren vorzuweisen.

Nach Ansicht von Oberstaatsanwalt Alexander Badle, Leiter der hessischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftaten und Korruption im Gesundheitswesen, sind die Stellen nach Paragraf 81 a dagegen "ein ganz wichtiges Modul".

Schon die Ermittlungsverfahren machten auf die Betroffenen großen Eindruck und hätten daher einen Präventionseffekt. Er verdeutlichte, dass sich die Staatsanwaltschaften mit immer neuen und immer komplexeren Sachverhalten auseinandersetzen müssen, für die sie erst Expertise erwerben müssten.

Dazu zählen etwa Falschabrechnungen von Hebammen oder Krankenhäusern. Die Zentralstelle könne einem DRG-Sachverständigen 50 Euro pro Stunde zahlen, marktüblich seien aber 250 Euro.

Noch keine Regelung bei der Pflege

Für Frank Keller, Leiter der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten bei der Techniker Krankenkasse, ist Abrechnungsbetrug ein Kontrolldelikt. Das hier bestehende "große Dunkelfeld" könne nur durch verfeinerte Prüfroutinen aufgehellt werden, die präventive Wirkung entfalten könnten.

Die Kassen wollten vom "ARD"-Prinzip - ahnen, raten, deuten - fortschreiten zum "ZDF"-Prinzip - Zahlen, Daten, Fakten.

Wie er in Frankfurt erläuterte, setzt die TK hierbei stark auf die Zusammenarbeit mit anderen Kassen, von denen auch der Großteil der Hinweise stamme.

Bisher seien nur sehr wenige Fälle im Klinikbereich zu verzeichnen, was aus seiner Sicht nicht sein kann. Die Kontrolle der Klinikabrechnungen sei deshalb ein "zukunftsorientiertes Feld".

Keller stellte jedoch klar, dass kreative Erlösoptimierung der Kliniken noch kein Fehlverhalten sei. Wolle man sie unterbinden, "müssen wir halt bessere Verträge machen".

Sehr unbefriedigend seien die Möglichkeiten, Abrechnungsbetrug von Pflegediensten zu entdecken. Daher müsse die Pflege mit hinein in den Paragrafen 197 a, der die Befugnisse der Kassen-Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten regelt.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Es geht um den Schutz der Ehrlichen

[03.07.2012, 19:57:22]
Dr. Bernhard reiß 
heiloses Durcheinander...
... herrscht schon bei der Beurteilung der bisherigen Instrumente zur Ahndung vermuteter Betrügereien ärztlicher oder sonstiger Mitspieler im Gesundheitsmarkt. Die einen wollen mehr, die anderen den Status quo. Es geht auch nicht darum irgenwelche Schwarze Schafe zu fangen, oder Ehrliche "zu schützen", sondern diesen mißliebigen Stand der Freiberufler zu kippen. Wie sieht denn dieser Schutz aus? Keiner weiß es, denn es gibt ihn nicht. Für die ärztliche Seite gibt es nur eine Frage zu beantworten: sind wir für die Krankenkassen tätig oder nicht? Sollte das so kommen, dann brauchen wir keine Leitlinien, kein "best practice", keine Patientenorientierung mehr. Dann brauchen wir nur noch die Durchsage, was wir wann, bei wem, wie machen sollen. Dann brauchen wir auch deutlich weniger Ärzte, und die dann nur noch für die Diagnostik. Alles weitere erledigen Beauftragte nach Schema F und nach Vorgabe und Willen von übermächtigen Organisationen. Dann wäre es ehrlicher, wir werden das, was Hippokrates auch war: ein Gewerbetreibender, der behandelte, wer ihn auch bezahlen konnte. Mißbrauch ausgeschlossen! zum Beitrag »

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