Ärzte Zeitung, 18.07.2016

Darmkrebsprävention

Harte Kontroverse um Stuhltests geht weiter

Die Verzögerung vor dem Beschluss des Bewertungsausschusses zu immunologischen Stuhltests hat die Diskussion darüber nochmals angeheizt. Ein entscheidender Faktor für den Erfolg der Leistung dürfte das Beratungshonorar für die Ärzte werden.

Von Hauke Gerlof

Harte Kontroverse um Stuhltests geht weiter

Qualitativer immunologischer Stuhltest: Nach Beschluss des GBA keine Option für die Regelversorgung.

© Michaela Illian

NEU-ISENBURG. Wann werden die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beschlossenen quantitativen immunologischen Stuhltests (iFOBT) zur Darmkrebsprävention Teil der Regelversorgung? Wie wird die Ausgestaltung für die beteiligten Haus- und Fachärzte sein? Bis zum 1. April 2017 haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen Zeit gegeben, um die geänderte Richtlinie in die Regelversorgung umzusetzen. Ob sie diesen Zeitrahmen ausschöpfen werden, ist derzeit unklar. Aber vor dem Beschluss wird derzeit kontrovers diskutiert.

"Richtige Entscheidung des GBA"

Nicht sehr schwer nimmt Dr. Christa Maar, Vorstand der Felix Burda Stiftung, die Verzögerung bei der Umsetzung der Richtlinie: "Klar hätten auch wir gerne die Einführung des immunchemischen Tests ab Oktober 2016 gehabt. Aber ich kann mit einer Verschiebung um sechs Monate leben. Hauptsache, der uralte und so wenig sensitive gFOBT wird endlich ersetzt." Die Felix Burda Stiftung und Netzwerk gegen Darmkrebs seien zudem davon überzeugt, "dass der quantitative immunchemische Stuhltest mit Auswertung in zentralen Labors die richtige Entscheidung für die Aufnahme in das organisierte Darmkrebs Screening ist". Der quantitative Test sei dem qualitativen in wesentlichen Punkten überlegen.

Bei der Stiftung LebensBlicke gibt es dagegen weiter Zweifel an dem Beschluss. In einem offenen Brief der Stiftung an den GBA bekräftigt deren Vorsitzender, Professor Jürgen Riemann die Forderung, "zumindest in einer Übergangsphase sowohl qualitative (point-of-care) als auch quantitative FIT-Tests zuzulassen".Beide Testverfahren seien wissenschaftlich gut fundiert; für den qualitativen Stuhltest bestehe zudem in Deutschland eine lange Tradition.

Falls der GBA aber auf dem Beschluss beharre, sei es entscheidend, dass der Primärarzt "unverändert die entscheidende Rolle beim Darmkrebsscreening innehat".Das Beratungsgespräch sei zentraler Einstieg in die informierte Entscheidung des Patienten und müsse ein "dem Patienten mitteilbares Ergebnis haben".

Riemann führt mehrere Bedingungen dafür an, dass die Fachgruppen, die bisher die meisten Patienten zur Koloskopie zuweisen - Gynäkologen, Urologen und Hausärzte -, auch in Zukunft in der Darmkrebsprävention aktiv bleiben:

Das Beratungsgespräch müsse adäquat vergütet werden. Riemann: "Ohne halbwegs adäquates Beratungshonorar wird das scheitern, dann werden die Fachgruppen ausscheren."

Der Screening-Test dürfe auf keinen Fall auf das Laborbudget des beratenden Arztes angerechnet werden; ansonsten sei ebenfalls ein Ausscheren vieler Fachgruppen zu erwarten.

Ein optionaler Postversand ohne Verpflichtung solle als Angebot möglich sein.

Die KBV, so Riemann im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung", habe offenbar zu spät bemerkt, dass sie "bei der Entscheidung des GBA über den Tisch gezogen worden" sei. Insofern sei die Verzögerung im Bewertungsausschuss ein gutes Zeichen. Riemann: "Da muss noch etwas passieren. Wer als Arzt Krebsfrüherkennung macht, darf dadurch keine Nachteile erleiden."

Bärendienst für die Früherkennung?

Riemanns Einschätzung wird gestützt von mehreren Berufsverbänden. "Sollte das Honorar für den immunologischen Stuhltest, das bisher vielfach als eine sinnvolle IGeL in den beratenden Praxen angekommen ist, in die Labore abwandern, würde damit der Darmkrebsfrüherkennung ein Bärendienst geleistet", verlautet vom Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands (bng). Gastroenterologen würden diese Leistung nur selten erbringen, heißt es auf Anfrage der "Ärzte Zeitung". "Stuhltests sind aber auch nach unserer Auffassung wegen des niedrigschwelligen Angebotes hinter der präventiven Koloskopie in zweiter Linie eine wichtige Komponente in der Darmkrebsfrüherkennung und -vorsorge."

Auch der bng kritisiere die Entscheidung des GBA, ausschließlich den laborbasierten quantitativen Stuhltest zu nehmen, so der bng-Vorsitzende Dr. Franz Josef Heil. Die Gastroenterologen befürchten aber, "dass diese Entscheidung nicht mehr zu ändern ist". Nun müsse auf das weitere Verfahren Einfluss beim Bewertungsausschuss genommen werden. "Es wird entscheidend sein, in welcher Form die qualifizierte Beratung im Rahmen der Darmkrebsfrüherkennung honoriert wird", so Heil.Aus Sicht der Gastroenterologen spiele es keine Rolle, ob man einen quantitativen oder qualitativen immunologischen Test nehme, "vorausgesetzt er ist entsprechend den Anforderungen qualitätsgesichert". Letztlich müsse "auch der quantitative FIT einen Cut-Off setzen, ab dem er positiv ist. Denn halb positiv gibt es nicht", so Heil. Und positiv bedeute "unabhängig davon, wie der Test gemacht und ausgewertet wurde, dass eine Koloskopie obligat ist".

Die Urologen begrüßten grundsätzlich, dass der immunologische Stuhltest jetzt zur Kassenleistung wird, so der BDU-Präsident Dr. Axel Schroeder auf Anfrage der "Ärzte Zeitung". Die Leistung sei als IGeL auch zuvor schon lange eingesetzt worden. Der BDU bedauere, dass "trotz gleichwertiger Evidenz" die Entscheidung ausschließlich für die quantitativen Tests gefallen sei. Dabei gebe es noch keine Ringversuche zur Qualitätssicherung.

Auch Schroeder befürchtet, dass "die Barriere der Inanspruchnahme höher" wird. Zudem sei der Test für die Patienten umständlicher, und die Kühlkette müsse auf jeden Fall eingehalten werden. Anderenfalls könnte es besonders bei heißem Wetter zu einem hohen Anteil falsch negativer Ergebnisse kommen. Das Bundesgesundheitsministerium habe zwar grünes Licht zu dem Beschluss gegeben, "aber wir versuchen doch, diese Diskussion nochmals aufzunehmen", so Schroeder.

[19.07.2016, 15:00:01]
Thomas Georg Schätzler 
Dr. Seltsam - oder wie ich lernte, die Darmkrebsvorsorge zu lieben!
Interessant bleibt, wie gut der bisher gebräuchliche, in den USA mit exzellenter Sensitivität und Spezifität ausgestattete Guajak-basierte, verbesserte Standard-Stuhltest auf okkultes Blut (gFOBT) im Vergleich zu allen anderen Methoden abschneidet und funktioniert. Auch wenn beim gFOBT der Verzehr von rohem Fleisch oder Vitamin C Fehlalarm auslösen kann.

Eine rundweg positive Einschätzung teilt die United States Preventive Services Task Force (Hg.) in JAMA (online) mit: US Preventive Services Task Force | June 21, 2016 | RECOMMENDATION STATEMENT | Screening for Colorectal Cancer | US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2529486
Mit den Schlussfolgerungen und Empfehlungen: "Conclusions and Recommendations - The USPSTF recommends screening for colorectal cancer starting at age 50 years and continuing until age 75 years (A recommendation). The decision to screen for colorectal cancer in adults aged 76 to 85 years should be an individual one, taking into account the patient’s overall health and prior screening history (C recommendation)".

Die immunologischen Stuhltests auf okkultes Blut (FIT) bzw. iFOBT sollten eigentlich ab Oktober 2016 von einer IGeL-Leistung zur Kassenleistung mutieren, hat der Gemeinsame Bundesausschuss angekündigt. Auch wenn der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS) der Krankenkassen in seinem IGeL-Monitor diesen angeblich weniger fehleranfälligen FIT- oder iFOBT-Test noch als vollkommen überflüssige Privatleistung klassifiziert hat.

Etwas anderes bleibt völlig absurd, unlogisch und demotivierend dilettantisch: Aktuell wird ab dem Alter von 50 Jahren jährlich mit einem Stuhltest gescreent. Ab dem 55 Lebensjahr wird die erste Vorsorge-Koloskopie und 10 Jahre später mit 65 die 2. Koloskopie angeboten. Wer die Koloskopie ablehnt, kann alternativ ab 55 alle 2 Jahre einen Stuhltest machen. Das bedeutet für die Lebensphase der allerhöchsten Darmkrebsgefährdung wird für Menschen, die aus persönlichen Gründen k e i n e Koloskopie machen lassen wollen, die Darmkrebs-Vorsorge mittels Stuhltest entscheidend ausgedünnt!

Kein Wunder, dass auch US-Experten darüber rätseln, wie man gesunde Menschen ab der Lebensmitte vom Darmkrebs-Screening überzeugen soll, wenn über unerklärlich einfältige und unlogische Vorschriften gar nicht erst nachgedacht wird? Denn dort ist der j ä h r l i c h e Untersuchungs-Termin, egal was dabei durchgeführt werden soll, von 50 bis 75 selbstverständlich logische Konsequenz.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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