Ärzte Zeitung, 28.08.2013

IGeL

Stoßwellen gegen Kalkschulter anerkannt

Manche IGeL werden auch von den Kassen anerkannt - etwa die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Kalkschulter: Der Medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbandes stellte kürzlich "Hinweise auf einen erheblichen Nutzen" fest.

Von Thomas Meißner

IGeL findet Gnade vor den Augen des MDS

Schmerzen in der Schulter: Hilft konservative Therapie nicht, kommt ESWT in Frage.

© absolutimages / Fotolia.de

NEU-ISENBURG. Das umstrittene Bewertungsportal "IGeL-Monitor" des MDS hat mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) eine verbreitete Behandlungsmethode aufs Korn genommen, bei der in der Indikation Kalkschulter (Tendinosis calcarea) in Fachkreisen allenfalls noch über das "Wie", kaum über das "Ob" diskutiert wird.

So hieß es in einem CME-zertifizierten Fortbildungsbeitrag der Fachzeitschrift "Der Orthopäde" vor zwei Jahren: "Die Evidenzlage der Stoßwellentherapie zur Behandlung der Kalkschulter ist mit einem gelungenen Wirksamkeitsnachweis durch hochwertige randomisierte und kontrollierte Studien sehr hoch." Es handele sich um eine erstgradig evidenzbasierte Methode (Orthopäde 2011; 40:733).

Dagegen erscheint den MDS-Gutachtern die Datenlage trotz positiver Studiendaten als "nicht ausreichend, um von Belegen für einen erheblichen Nutzen sprechen zu können".

Immerhin: Es gebe "Hinweise" auf einen erheblichen Nutzen, so die feine Unterscheidung. Potenzielle Schadwirkungen der Behandlungen, wie zum Beispiel Schmerzen oder Hautrötungen, seien allenfalls gering.

Anwender der ESWT dürfen diese "unklare" Bewertung als durchaus günstig ansehen, bedenkt man das Urteil "tendenziell negativ" des MDS zur Bewertung der Stoßwellen beim Tennisellenbogen im vergangenen Jahr und die Tatsache, dass von 25 bewerteten IGeL überhaupt nur drei bislang ein "tendenziell positiv" geschafft haben.

"Unklar" kann daher für Befürworter der Methode heißen: Das Glas ist halb voll - und schmerzgeplagten, schulterfunktionsgeminderten Patienten reichen "Hinweise auf einen erheblichen Nutzen" sicher aus, um einen Therapieversuch mit ESWT zu wagen.

Besser als Scheinbehandlungen

Fünf randomisierte kontrollierte Studien zur fokussierten ESWT bei Tendinosis calcarea haben die Gutachter berücksichtigt sowie eine Studie zur radiären ESWT, Untersuchungen vor dem Jahr 2000 waren nicht in die Analyse eingeflossen.

Alle bewerteten Studien wiesen auf einen Nutzen im Vergleich zu einer Scheinbehandlung hin: verringerte Schmerzen, verbesserte Schulterbeweglichkeit, verbesserte Alltagsfunktionen.

Die hochenergetische ESWT liefert im Vergleich zur niederenergetischen ESWT signifikant bessere Ergebnisse.

Der MDS kritisiert jedoch die heterogene Qualität der Studien und die unterschiedliche Behandlungsmethodik. Es gebe keine einheitlichen Therapieschemata, die Anzahl der Sitzungen, die Anwendung von Lokalanästhetika und die Art der Stoßwellengenerierung variiere.

Daher erscheint der Therapienutzen schwer quantifizierbar. Die Daten reichten somit nicht aus, um ein optimales Behandlungsschema festlegen zu können, heißt es in der "Evidenzsynthese", die auf dem Internetportal zusätzlich zum zusammenfassenden Bericht abrufbar ist.

Des Weiteren wird bemängelt, dass es keine Aussagen zur nachhaltigen Wirkung der Behandlung gebe. Daraus folgt für den MDS das Gesamturteil "unklarer Nutzen".

Erfahrene Anwender der ESWT empfehlen bei Patienten mit Kalkschulter zwei bis drei Anwendungen im Abstand von ein bis zwei Wochen, wenn die konservativen Therapieversuche keine wesentlichen Besserungen der Symptome bewirkt haben.

GKV misst mit zweierlei Maß

Solche konservativen Behandlungsversuche beinhalten meist die Verordnung von Analgetika, nichtsteroidalen Antiphlogistika, Physiotherapie und physikalischen Anwendungen - im Übrigen allesamt Methoden ohne evidenzbasierte Fundierung, deren Kosten dennoch von den gesetzlichen Kassen erstattet werden, ebenso wie die unter Umständen notwendige Schulteroperation.

Letztere kommt bei etwa jedem zehnten Patienten mit Kalkschulter in Betracht, wenn es über drei bis sechs Monate nicht gelungen ist, mit nicht-invasiven Methoden die Beschwerden zu lindern.

Nachzulesen ist auf dem "IGeL-Monitor" zudem, die Schallstoßwellen würden appliziert, um die Kalkdepots in der Schulter zu zertrümmern. Die gegenwärtige Auffassung von Experten ist jedoch, dass für die biologische Wirkung weniger der mechanische Druckimpuls verantwortlich ist als vielmehr eine indirekte Wirkung, nämlich die Induktion zellulärer Reaktionen.

Die vermehrte Durchblutung mit Gefäßneubildungen im Areal führt demnach zur Auflösung der Kalkdepots. Die schmerzlindernden Wirkungen der ESWT werden offenbar über die verminderte Freisetzung der Substanz P vermittelt.

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[28.08.2013, 08:04:18]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
MDS-Artisten in der GKV-IGeL-Kuppel ratlos?
Da können einem die IGeL-Juroren des Medizinischen Dienstes (MDS) beim GKV-Spitzenverband Bund (SpiBu) schon leidtun. Wecken Sie auch nur den Hauch eines Verdachts, dass IGeL-Leistungen d o c h ausreichend, angemessen und wirtschaftlich erbracht werden und t a t s ä c h l i c h evidenzbasiert Krankheitsprobleme lösen könnten, setzen sie sich einem schwer wiegenden Verdacht aus: Dass sie diese privat zu liquidierenden Therapieverfahren eigentlich schon längst gemäß SGB V als vertragsärztliche Leistungen hätten anerkennen und umsetzen müssten.

D e s w e g e n diese „unklare“ Bewertung der ESWT im IGeL-Monitor, trotz erdrückender medizinisch-wissenschaftlicher Beweislage. Deswegen auch keine zusätzliche Mammasonografie zum Ausschluss bei Brustkrebsverdacht und Hyperdensität der Brustdrüsenkörper. Deswegen kein Ultraschall zur Früh-Detektion eines Ovarialkarzinoms etc.

M. E. ist das devoter Opportunismus, damit die Kolleginnen und Kollegen des MDS nicht bei ihren Auftraggebern, den mächtigen GKV-Kassen und ihrem SpiBu, anecken.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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