Ärzte Zeitung, 27.10.2011

Kassen müssen unnötige Behandlung zahlen

Sparen im Gesundheitswesen: am besten bei unnötigen Leistungen, etwa in Kliniken. Doch selbst dafür müssen die Krankenkassen aufkommen, haben Richter jetzt entschieden - zumindest wenn die Kassen nicht schnell genug sind.

Kassen müssen auch unnötige stationäre Behandlung zahlen

Polysomnografie im Schlaflabor: Obwohl nicht notwendig, musste die Kasse die Leistung in einem Fall bezahlen.

© Aenne Bauck / fotolia.com

HANNOVER (cben). Müssen Kassen auch unnötige Klinik-Behandlungen bezahlen? Unter Umständen ja, urteilte das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen.

In einem aktuellen Urteil hat das Gericht entschieden, "dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war".

Binnen sechs Wochen den MDK einschalten

In der Urteilsbegründung schreiben die Richter weiter: "Die Krankenkasse kann dies nur verhindern, wenn sie innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat."

Die Frist diene "dem Bürokratieabbau und soll ungerechtfertigte Außenstände und damit finanzielle Probleme der Krankenhäuser verhindern".

Versäumt die Kasse die Frist, kann auch nicht im Nachhinein vor dem Sozialgericht die Zahlungsverweigerung geltend gemacht werden.

Kasse: Stationäre Polysomnografie unnötig

Ob die Ausschlussfrist auch dann gilt, wenn offensichtlich unrichtige Abrechnungen vorliegen, hat das Gericht offen gelassen. "Ein solcher Fall lag nicht vor", hieß es.

Ein Arzt hatte einer GKV-Patientin mit Schlaf-Apnoe-Syndrom zur Schlaflabordiagnostik ins Krankenhaus geschickt.

Jahrelang stritten Kasse und Klinikträger darum, ob die Untersuchung ambulant oder stationär gemacht werden müsse. Im vorliegenden Fall war die stationäre Behandlung unnötig.

Nun kann das Krankenhaus von der Kasse für die Schlaflabor-Diagnostik trotzdem 830,35 Euro beanspruchen. Gegen das Urteil hat die Krankenkasse Revision zum Bundessozialgericht eingelegt.

Az.: L 1 KR 501/ 10

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