Ärzte Zeitung, 13.04.2011

Privat Versicherte rufen häufiger den Ombudsmann an

Der PKV-Ombudsmann zählt jährlich mehr Beschwerden. Meist geht es um die Therapiekosten.

Privat Versicherte rufen häufiger den Ombudsmann an

PKV Ombudsmann seit Januar 2011: Dr. Klaus Theo Schröder

© STAR-MEDIA / imago

KÖLN (iss). Wenn sich private Krankenversicherer (PKV) mit ihren Kunden streiten, geht es häufig um die medizinische Notwendigkeit einer Therapie oder einer Verordnung.

Ist eine Maßnahme zwar sinnvoll, aber nicht notwendig, muss der Versicherer die Kosten nicht übernehmen. "Die Abwägung ist nicht immer leicht, da das Spannungsfeld zwischen medizinischer Notwendigkeit und ärztlicher Behandlungsfreiheit betroffen ist", schreibt der PKV-Ombudsmann in seinem Tätigkeitsbericht für 2010.

Bis Ende 2010 war Dr. Helmut Müller der Schiedsmann für die PKV, am 1. Januar hat Dr. Klaus Theo Schröder das Amt übernommen, der ehemalige Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium.

Im vergangenen Jahr gingen bei der Schiedsstelle 5964 Beschwerden ein, 18,9 Prozent mehr als 2009 . Die weit überwiegende Zahl betraf die Vollversicherung. Für den seit Jahren kontinuierlichen Anstieg der Beschwerden könne er nur Mutmaßungen anstellen, schreibt Müller.

"Eine zögerlichere oder strengere Schadensregulierung der Versicherer ist nicht festzustellen." Eher spielt wohl die zunehmende Bekanntheit des Ombudsmanns eine Rolle.

2010 waren 4935 der 5964 Eingaben zulässig. 28,0 Prozent führten zu einem vollständigen oder teilweisen Erfolg für den Versicherten.

Bei den zulässigen Beschwerden ging es in 20,4 Prozent um die medizinische Notwendigkeit. Dazu zählt auch die Frage, ob eine Erkrankung ambulant oder stationär behandelt werden muss. "Die Versicherer lehnen die Kostenübernahme für eine teure stationäre Behandlung zu Recht ab, wenn eine ambulante Behandlung ausreichen würde."

Auseinandersetzungen drehten sich auch um die Erstattungsfähigkeit von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln.

Der zweithäufigste Streitpunkt war mit 13,9 Prozent die Auslegung der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte.

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