Ärzte Zeitung, 25.10.2010

Ambulant oder stationär? Für das Tagegeld irrelevant

Eine Behandlung muss zielführend sein. Dann gibt es Krankentagegeld.

KOBLENZ (iss). Private Krankenversicherer dürfen die Zahlung eines Krankentagegelds nicht davon abhängig machen, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolgt. Das hat das Oberlandesgericht Koblenz (OLG) in einem rechtskräftigen Urteil entschieden.

Ein Bankkaufmann war aufgrund einer psychischen Erkrankung arbeitsunfähig. Der niedergelassene Neurologe und Psychiater, bei dem er in Behandlung war, weigerte sich, der Versicherung Auskunft über die Behandlung zu erteilen.

Ein von dem Unternehmen beauftragter Gutachter bescheinigte, dass der Mann bisher leitliniengerecht versorgt wurde, empfahl aber die Weiterbehandlung in einer Klinik. Der Versicherer forderte bei dem Niedergelassenen eine genaue Behandlungsdokumentation ein, die er verweigerte.

Daraufhin stellte der Versicherer die Zahlung des Krankentagegelds ein. Dagegen klagte der Patient. Das OLG verurteilte den Versicherer zur Zahlung des Krankentagegelds für die volle Dauer der Arbeitsunfähigkeit.

Der Mann habe sich unbestritten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung unterzogen, stellte das Gericht fest. Dass der Gutachter eine stationäre Therapie empfohlen hat, sei für die Leistungspflicht des Versicherers unerheblich.

"Denn in der Krankentagegeldversicherung ist allein entscheidend für das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung die Eignung der Behandlung zur Wiederherstellung der Gesundheit", entschieden die Richter.

Maßgeblich sei, dass der Versicherte sich in ärztliche Behandlung mit dem Ziel der Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit begeben habe. Die Weigerung des Arztes, sein Behandlungskonzept darzulegen, entlasse das Unternehmen nicht aus der Zahlungspflicht.

Bei der Krankentagegeldversicherung komme es nur auf die tatsächliche ärztliche Behandlung an, es gehe nicht "um das Interesse des Versicherers an der Abwehr unnötiger Kosten".

Az.: 10 U 686/09

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