Intensivpflege: PKV muss zahlen

KÖLN (iss). Eine ärztlich verordnete häusliche Intensivpflege ist auch dann eine Heilbehandlung, wenn sie dazu dient, die Verschlimmerung einer Erkrankung zu verhindern.

Der private Krankenversicherer kann dazu verpflichtet werden, für die Leistung vorab eine Kostenzusage zu erteilen. Das hat das Oberlandesgericht Hamm entschieden.

Im verhandelten Fall wurde ein Patient wegen eines hypoxischen Hirnschadens zu Hause gepflegt. Der behandelnde Arzt diagnostizierte eine chronische obstruktive Bronchitis und schwere Dysphagie und verordnete für die Nacht eine häusliche medizinische Intensivpflege.

Nach vier Monaten erweiterte er die Verordnung auf eine 24-Stunden-Pflege. Die ständige intensivmedizinische Beobachtung war notwendig, weil die extrem starke Schleimproduktion zu einer lebensbedrohlichen Situation führen könnte.

Der private Krankenversicherer des beihilfeberechtigten Mannes weigerte sich, zu zahlen. Nach den Versicherungsbedingungen seien nur ärztliche Leistungen erstattungsfähig, die in der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind.

Versicherung muss zunächst zahlen

Das OLG verpflichtete den Versicherer, dem Kunden bis zur gerichtlichen Klärung der Grundsatzfrage eine Kostenübernahmeerklärung zu geben. Ein solcher Schritt sei in Ausnahmefällen möglich, um schwerwiegende Nachteile oder Schäden für Gesundheit, Leib und Leben abzuwenden.

Die Intensivpflege diene der Verhinderung des Erstickens, so die Richter. "Der Charakter der verordneten Intensivpflege als eine Heilbehandlung kann deshalb nicht zweifelhaft sein."

Dem stehe nicht entgegen, dass die Leistungen von einer Krankenschwester erbracht werden. Die Einschränkung in den Versicherungsbedingungen halte der Überprüfung nicht stand.

"Der durchschnittliche Versicherungsnehmer einer Krankheitskostenversicherung bezweckt in erster Linie eine Abdeckung des Kostenrisikos, welche durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht."

Az.: I-20 W 29/11