Ärzte Zeitung, 23.04.2009

Gute Analgesie ist auch in schwierigen Situationen keine Utopie

Bei Patienten mit Tumorschmerzen lässt sich eine vollständige Schmerzfreiheit nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen erreichen. Ziel der Schmerztherapie ist es daher, eine für den Patienten akzeptable Schmerzlinderung zu erreichen und damit auch seine Lebensqualität zu erhalten. Mit den zur Verfügung stehenden Therapieoptionen ist dieses Ziel keine Utopie.

Bewährt hat sich in der medikamentösen Schmerztherapie das Vorgehen nach dem WHO-Stufenschema. Damit gelingt bei etwa 80 Prozent der Krebskranken eine ausreichende Analgesie. Jedoch gibt es Problemsituationen, die die Umsetzung des Stufenschemas erschweren. In ihrem CME-Modul "Krebsschmerz mit Herz und Verstand lindern - Therapiestrategien für schwierige Situationen" erläutert Dr. Susanne Stevens vom Zentrum für Palliativmedizin der Kliniken Essen-Mitte, wie auch in Problemsituationen eine adäquate Schmerztherapie möglich ist.

Erschwert wird die Therapie zum Beispiel dadurch, dass der Patient nicht schlucken kann, er alt und multimorbide ist und viele Medikamente einnimmt. Auch eine Toleranzentwicklung auf ein Opioid oder eine Opioid-induzierte Hyperalgesie erfordern eine Therapieanpassung.

Eine Toleranzentwicklung ist immer substanzbezogen. Per definitionem geht man von einer Toleranzentwicklung aus, wenn der Patient eine immer höhere Dosierung trotz gleich bleibender Schmerzstärke benötigt. In einem solchen Fall ist ein Opioidwechsel indiziert. Dabei wird die adäquate Dosis des neuen Opioids mit Hilfe von Äquivalenzdosis-Tabellen errechnet. Die Anfangsdosis sollte 50 Prozent der errechneten Äquivalenzdosis betragen. Reicht die Dosis des Retardopioids für eine ausreichende Schmerzlinderung nicht aus, wird die Substanz zunächst zusätzlich in nicht retardierter Galenik verabreicht. Die Dosis der Bedarfsmedikation beträgt ein Zehntel bis ein Sechstel der Tagesdosis. Die Dosis des Retardopioids wird dann entsprechend angepasst.

Da bei Patienten mit Schluckbeschwerden das Aspirationsrisiko hoch ist, ist eine orale Schmerztherapie hier nicht indiziert. Schluckbeschwerden können etwa durch mechanische Hindernisse, neuronale Störungen oder auch durch Bewusstseinseinschränkungen verursacht sein. Als Alternative zur oralen Therapie sollte möglichst eine enterale Applikation gewählt werden. Vor allem für die längerfristige Anwendung stehen hier die perkutane endoskopische Gastrostomie- (PEG) oder die Jejunostomie-Sonde (PEJ) zur Verfügung.

Nasogastrale Sonden sind keine Dauerlösung, wie Stevens betont. Denn sie sind oft schmerzhaft und können Ulzerationen und Drucknekrosen verursachen - abgesehen davon, dass sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Transdermale Opioide sind nur bei stabilen Dauerschmerzen geeignet. Bei Patienten im Endstadium der Krebserkrankung sind diese Pflastersysteme allerdings oft kontraindiziert, da die Opioid-Resorption auf bestrahlter Haut oder aufgrund von Fieber oder fehlendem Unterhautfettgewebe schwer kalkulierbar ist.

Die subkutane Applikation ist eine Option, wenn eine enterale Therapie nicht infrage kommt und kein dauerhafter venöser Zugang vorhanden ist. (mar)

Zu dem Modul "Krebsschmerz mit Herz und Verstand lindern - Therapiestrategien für schwierige Situationen" kommen Sie hier

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