Ärzte Zeitung, 06.04.2009

Weniger Insulte mit Clopidogrel plus ASS

Signifikante Reduktion des Schlaganfall-Risikos bei Vorhofflimmern, wenn Antikoagulation nicht möglich ist

ORLANDO (ob). Patienten mit Vorhofflimmern erhalten trotz bestehender Indikation häufig keine Antikoagulation zum Schutz vor Schlaganfall. Für diese Risikogruppe gibt es eine neue Option, die vaskulären Ereignissen wirksam vorbeugt: die verstärkte Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel.

Standardprophylaxe zur Verhinderung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern ist die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Wegen des Blutungsrisikos oder mangelnder Compliance werden jedoch viele Patienten vom Arzt als dafür ungeeignet eingestuft. Auch Patienten selbst sträuben sich häufig wegen der damit verbundenen Anforderungen gegen die Antikoagulation. Einzige Alternative war bisher die prophylaktisch deutlich schwächer wirksame und nur bei sehr niedrigem Schlaganfallrisiko empfohlene Plättchenhemmung mit ASS.

In der beim ACC-Kongress in Orlando vorgestellten ACTIVE-A-Studie ist geprüft worden, ob zwei Thrombozytenhemmer besser schützen als nur einer. Insgesamt 7554 Patienten mit Vorhofflimmern, die wegen ärztlicher Bedenken oder erklärter Ablehnung nicht für die Antikoagulation in Betracht kamen, sind im Schnitt 3,6 Jahre lang mit ASS plus Clopidogrel-Hydrogensulfat (in Deutschland: Plavix®, Iscover®) oder ASS plus Placebo behandelt worden.

Rate der Hirn-Insulte wurde um 28 Prozent reduziert.

Vaskuläre Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, systemische Embolien, vaskulär bedingter Tod) traten in dieser Zeit in der Clopidogrel-Gruppe bei 832 Patienten (6,8 Prozent/Jahr) und in der Placebo-Gruppe bei 924 Patienten (7,6 Prozent/Jahr) auf. Der Unterschied entspricht einer signifikanten Risikoreduktion um 11 Prozent durch Clopidogrel (wie bereits kurz berichtet). Besonders stark wurde die Schlaganfallrate reduziert, die mit 2,4 versus 3,3 Prozent pro Jahr signifikant um 28 Prozent niedriger war als in der Placebo-Gruppe. Bei den seltener beobachteten Herzinfarkten, deren Zahl um 23 Prozent reduziert wurde (0,7 versus 0,9 Prozent/Jahr), gab es einen Trend zu Gunsten von Clopidogrel. Die Rate vaskulärer Todesfälle war in beiden Gruppen gleich.

Wie erwartet, traten bei dualer Plättchenhemmung häufiger schwere Blutungen auf als bei ASS/Placebo-Therapie (2,0 versus 1,3 Prozent/Jahr). Die Nutzen/Risiko-Bilanz war dennoch positiv: Erhalten 1000 Patienten mit Vorhofflimmern drei Jahre lang Clopidogrel/ASS, verhindert dies 28 Schlaganfälle und sechs Herzinfarkte, auf Kosten von 20 schweren Blutungskomplikationen, bilanzierte Studienleiter Dr. Stuart Connolly aus Hamilton, Kanada. Die Plättchenhemmer-Kombination ermögliche damit, so seine Einschätzung, eine Reduktion vaskulärer Ereignisse bei "akzeptablem Blutungsrisiko".

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