Ärzte Zeitung, 07.03.2007

NASH wird häufiger - wie Adipositas und Diabetes

Die nicht-alkoholische Fettleberhepatitis ist die Lebermanifestation des hepatischen Syndroms / Bei Adipositas ist moderates Abnehmen wichtig

Hausärzte werden zunehmend mit nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) konfrontiert werden. Denn: Nach Einschätzung von Spezialisten wie dem Heidelberger Gastroenterologen Professor Wolfgang Stremmel wird jeder fünfte stark Übergewichtige betroffen sein; bei Schlanken sind es dagegen nur drei Prozent. Kommt zum starken Übergewicht noch ein Diabetes dazu, bekommen über 60 Prozent der Betroffenen eine NASH.

Ultraschall-Untersuchung des Oberbauchs. Eine Fettleber kann sofort diagnostiziert werden, nicht aber die Ursache. Foto: dpa

Von Ingeborg Bördlein

Die Hauptkandidaten für eine NASH sind klar: "NASH ist die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms", bringt es Professor Helmut K. Seitz aus Heidelberg auf den Punkt. Außer Adipositas und Diabetes ist Hypertonie ein unabhängiger Risikofaktor. Primäre und sekundäre Fettstoffwechselstörungen begünstigen die Entwicklung einer NASH. Das sind etwa eine Hypertriglyzeridämie (über 150 mg / dl oder 1,71 mmol / l) oder ein niedriges HDL-Cholesterin: bei Frauen unter 50 mg / dl (1,3 mmol / l), bei Männern unter 40 mg / dl (1,04 mmol / l). Auch Medikamente wie Amiodaron, Tamoxifen oder Glukokortikoide könnten dazu führen.

Spezifische Symptome bei NASH gibt es nicht

Frauen scheinen häufiger NASH zu bekommen als Männer. Spezifische NASH-Symptome gibt es nicht; immer wieder genannt werden uncharakteristische Oberbauchbeschwerden und Meteorismus. Im Leber-Ultraschall sieht man eine leicht vergrößerte, echodichte Leber. Allerdings: Die Sonografie erlaubt keine Aussage zum wichtigsten differenzialdiagnostischen Kriterium: Ist die Steatohepatitis alkoholbedingt oder nicht?

"Der klassische metabolische Patient isst nicht nur gerne deftig, sondern trinkt auch Alkohol", so Seitz bei einer Fortbildungsveranstaltung an der Universitätsklinik in Heidelberg, die von der Falk Foundation veranstaltet wurde. Die Abgrenzung von NASH zur alkoholbedingten Steatohepatitis ergibt sich aus dem täglichen Alkoholkonsum. Liegt er unter 30 g bei Männern und unter 20 g bei Frauen, kann eine alkoholbedingte Steatohepatitis ausgeschlossen werden - vorausgesetzt, die Patienten sagen die Wahrheit. Im Zweifel sollten Angehörige befragt und die Harnsäure im Blut bestimmt werden: "Eine erhöhte Harnsäure kann auf Alkoholkonsum hinweisen."

Die Laborwerte helfen zur Differenzialdiagnose ebenfalls weiter. GOT (AST) ist bei der NASH in der Regel normal (bei ASH deutlich erhöht). Dafür ist die GPT (ALT) bei NASH um das zweifache erhöht (bei ASH halb so hoch) und die γ-GT zwei- bis dreifach erhöht.

Leberexperte Seitz traut sich zu, eine NASH schon anhand der Leberwerte zu erkennen. Eine klassische Konstellation bei NASH zur Abgrenzung von ASH wäre zum Beispiel: GOT unter 50 U/l (bei ASH größer 100 U/l), GPT über 60 U/l (bei ASH: unter 60 U/l), γ-GT 60-100 U/l (bei ASH: größer 100, oft größer 200 U/l).

Eine Leberbiopsie sollte nach Seitz’ Angaben bei erhöhten Transaminasen gemacht werden, wenn nach dreimonatiger Alkoholkarenz, Gewichtsabnahme, Lipidsenkung und kontrolliertem Diabetes die Werte nicht sinken.

Histologisch ist NASH durch entzündliche Infiltrate, eine Ballonierung und Nekrosebildung der Hepatozyten gekennzeichnet.

Müssen Patienten mit NASH überhaupt behandelt werden?

Muss bei NASH behandelt werden? Ja, sagen die Experten. Denn sieben bis 16 Prozent bekommen eine Leberfibrose und haben dann ein erhöhtes Zirrhose-Risiko. Bislang ist nur für Gewichtsreduktion eine Wirksamkeit belegt. Aber: NASH-Patienten müssen moderat abnehmen. Mehr als 10 bis 20 Prozent des Körpergewichts im Jahr sollten es nicht sein. Denn bei zu raschem Gewichtsverlust werden verstärkt Fettsäuren mobilisiert werden, was Leberverfettung und Fibrosierung bis hin zur Entzündung wieder fördern kann.

Bewegung ist unabdingbar. "Alles im aeroben Bereich ist gut", so Seitz. Wer täglich oder mindestens drei Mal pro Woche eine halbe Stunde lang joggt, stramm läuft, schwimmt oder Rad fährt, erfüllt die Empfehlungen. Studien belegen, dass sich durch Gewichtsreduktion und Sport die Transaminasen und histologischen Entzündungszeichen verbessern lassen.

Medikamentöse Therapien sind noch nicht etabliert. Am vielversprechendsten schätzt Seitz Medikamente ein, welche die periphere Insulinresistenz verbessern. In kleinen Untersuchungen wurden mit Metformin und Glitazonen eine Verbesserung der Leberwerte und der morphologischen Struktur der Leber gesehen.

Erste Erfolge bei Fettleber gibt es etwa mit Rosiglitazon

Die erste prospektive Placebo-kontrollierte Studie, aus der sich ein klarer therapeutischer Effekt bei der nicht-alkoholischen Fettleber gezeigt hat, war eine Studie mit Rosiglitazon. 32 Patienten erhielten täglich 8 mg des Antidiabetikums über ein Jahr. Im Vergleich zu den 31 Patienten der Placebo-Gruppe sanken die Transaminasenwerte um durchschnittlich 30 Prozent. Auch Entzündungsaktivität und Steatose wurden reduziert.

In einer Studie mit elf Kindern reduzierte Vitamin E die Transaminasen. Der Stellenwert des Vitamins kann anhand dieser Daten noch nicht endgültig beurteilt werden.

Ursodeoxycholsäure plus Vitamin E hatte positiven Effekt

Mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) gab es in fünf kleineren Studien einen positiven Effekt auf Laborparameter und Leberhistologie. Dieser Effekt konnte aber in einer großen randomisierten Placebo-kontrollierten US-Studie nicht bestätigt werden.

Neuere Daten für die Kombination UDCA plus Vitamin E weisen auf einen positiven Effekt. In der Praxis wird UDCA (etwa Ursofalk®) oft verabreicht. Denn es reduziert Symptome wie Oberbauchbeschwerden. Empfohlen werden 15 mg / kg KG.

Insulinresistenz fördert Leberverfettung - und damit auch NASH

Wie entsteht die NASH? Durch Gewichtszunahme, verknüpft mit einem metabolischen Syndrom, kommt es zu einer Insulinresistenz. Erhöhte Insulinwerte führen zur Fettablagerung in der Leber.

Dieses Fett induziert mikrosomale Enzyme wie Cytochrom P 450 2E1, die oxidativen Stress verursachen und zu Zellschäden mit Fibrogenese und Zelluntergang führen. Aus abdominellen Fettzellen und der Leber selbst werden TNF-alpha sowie zahlreiche andere Zytokine freigesetzt. Es kommt zur Leberentzündung.

Auch schlanke Menschen können eine NASH entwickeln, wobei der Pathomechanismus noch ungeklar ist. Genetische Komponenten werden angenommen. Ursache können auch leberschädigende Medikamente, angeborene Fettstoffwechselstörungen und Störungen der Darm-Mukosa-Barriere, etwa bei Colitis Ulcerosa, sein.

Entzündliche Veränderungen der Leber führen zu mit einer vermehrten Bindegewebsproduktion. Leberfibrose und letztlich auch Leberzirrhose können entstehen. Für Deutschland wird eine Prävalenz der nicht-alkoholisch bedingten Leberzirrhose von 0,3 Prozent geschätzt: "Das sind immerhin 250 000 Menschen", so der Heidelberger Leberexperte Professor Helmut K. Seitz zur "Ärzte Zeitung".

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Zirrhose aus NASH sind: ein höheres Alter, ein BMI über 30, Diabetes und bioptisch nachgewiesene Bindegewebsvermehrung.

Ein erhöhtes Risiko besteht auch, wenn bei der NASH die GOT (AST)-Werte höher sind als die GPT (ALT)-Werte, was sonst bei NASH typischerweise umgekehrt ist. (bd) 


Fibrosemessung ohne Leberpunktion

Wie rasch eine Leberfibrose fortschreitet, bestimmt die Langzeitprognose bei NASH. Mit einer nicht-invasiven Ultraschall-Spezialmessung mit dem FibroScan® kann der Fibrosegrad ohne eine Biopsie bestimmt werden. Dabei wird die Ausbreitungsgeschwindigkeit niederfrequenter Schallwellen gemessen, die von außen durch einen Interkostalraum appliziert werden. Die Geschwindigkeit nimmt mit der Steifheit des Lebergewebes zu - und die hängt vom Fibrosegrad ab.

Die nicht-belastende Untersuchung dauert zehn Minuten und ist beliebig oft wiederholbar. Professor Helmut K. Seitz aus Heidelberg hat in seiner Abteilung am Krankenhaus Salem eines der fünf Geräte, die in Deutschland stehen. Damit könnten ohne Leberbiopsie Kurz- und Langzeitprognosen von Lebererkrankungen vorhergesagt werden, sagte Seitz. Für die Primärdiagnose bleibe die Leberbiopsie weiter Goldstandard. Nach bisherigen Erfahrungen habe die FibroScan®-Messung auch bei beleibten Menschen ihre Grenzen, so Seitz.

Die Untersuchung ist bislang keine Kassenleistung. (bd)

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