Ärzte Zeitung, 11.02.2004

INTERVIEW

Apoplexie-Kranke sind nun früher in der Klinik als noch vor einigen Jahren

Jährlich wird bei mehr als 200 000 Menschen in Deutschland die Diagnose Schlaganfall gestellt. Jeder fünfte stirbt innerhalb der ersten sechs Monate danach, viele Patienten bleiben behindert. Durch Öffentlichkeitsarbeit, etwa der Deutschen Schlaganfall-Hilfe, die Einrichtung von stroke units und verbesserte Fortbildung wurde in den vergangenen Jahren versucht, die Versorgung von Apoplexie-Kranken in Deutschland zu verbessern. Ob dies gelungen ist, wollte Ingeborg Bördlein von der "Ärzte Zeitung" von Professor Dr. Dr. Werner Hacke, dem Direktor der Neurologischen Uniklinik in Heidelberg, wissen.

Ärzte Zeitung: Wen der Schlaganfall in der Nähe eines Zentrums der Maximalversorgung trifft, hat Glück. Wie sieht aber die Versorgungsrealität generell im Lande aus?

«Ziel ist,
immer mehr Patienten die thrombolytische Therapie anzubieten.»

 

Professor Dr. Dr.
Werner Hacke
Universitätsklinik Heidelberg

Hacke: Auch abseits der Zentren ist sie weitaus besser geworden als ihr Ruf. Insgesamt können wir mit Stolz melden, daß es wahrscheinlich nirgendwo auf der Welt eine so flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten gibt.

Ärzte Zeitung: Der Schlaganfall als immerhin dritthäufigste Todesursache in Deutschland galt immer als vernachlässigtes Krankheitsbild. Ist es durch die verstärkte Öffentlichkeitsarbeit der vergangenen Jahre gelungen, dies zu ändern?

Hacke: Inzwischen ist er schon die zweithäufigste Todesursache. Er war vernachlässigt und hat - was die Kenntnis der Bevölkerung angeht - wirklich einen erheblichen Sprung nach vorne gemacht.

Die verstärkte Öffentlichkeitsarbeit hat bewirkt, daß die Schlaganfallpatienten heute im Durchschnitt viel früher in die Kliniken kommen als noch vor einigen Jahren. Das ist entscheidend, wenn man bedenkt, was wir anzubieten haben. Trotzdem: Die Kenntnis ist immer noch zu gering.

Ärzte Zeitung: Sie waren einer der Geburtshelfer der " stroke units" in Deutschland? Was ist aus dem Kind geworden?

Hacke: Deutschland hat mit inzwischen weit über 100 stroke units das dichteste Netz einer solchen Einrichtung weltweit. Bundesweit gibt es zwei Stufen von Schlaganfall-Stationen: Schlaganfall-Zentren und regionale Schlaganfall-Stationen. Die beiden unterscheiden sich ein wenig durch die Zahl der Betten und der Patienten, auch durch die Ressourcen, die zur Verfügung stehen. In Baden-Württemberg haben wir zudem noch lokale Schlaganfall-Stationen, so kommen wir in diesem Bundesland auf eine projizierte Zahl von 45 Schlaganfall-Einheiten.

Ärzte Zeitung: Was haben die stroke units hinsichtlich des Behandlungserfolges gebracht?

Hacke: Viel mehr Patienten kommen in den Genuß einer fachlich bewährten Behandlung, werden nach internationalen Standards therapiert und kommen frühzeitig in die richtigen Hände.

Ärzte Zeitung: Muß eine stroke unit einen bestimmten Qualitätsstandard erfüllen, und wird dieser auch geprüft ?

Hacke: Stroke units werden zertifiziert. In Baden-Württemberg durch eine Kommission am Sozialministerium, bundesweit bislang durch die Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Diese Zertifizierungen halten sich an sehr strenge Regeln. Sie werden im Augenblick überarbeitet. Leider ist es aber nicht gelungen, die Vergütung der Schlaganfall-Betreuung in Zentren, die sich der Zertifizierung und damit der Qualitätsanforderung unterworfen haben, in der Erstattung der Behandlungskosten widerzuspiegeln.

Ärzte Zeitung: Hier wären wir bei den Fallpauschalen, den DRGs, wie wirken sich diese auf die Versorgungsqualität aus?

Hacke: Wie gesagt, bisher ist es völlig egal, ob Sie Patienten mit dem besten Personal, der besten Methodik, den besten Therapien und den motiviertesten Mitarbeitern betreuen oder den Schlaganfall-Patienten ins letzte Zimmer auf dem obersten Flur abstellen: Die Kassen werden für die gleiche DRG das gleiche zahlen. So sind die DRGs - wie sie im Augenblick aussehen - eher eine Gefahr für die Versorgungsqualität in Deutschland. Zum Glück sieht es so aus, als könnte man in den anstehenden Gesprächen im Bundesministerium doch noch gewisse Dinge ändern:

Es geht in erster Linie darum, daß für die qualitativ hochstehenden Leistungen auch ein angemessenes Entgelt gezahlt wird. Wenn die DRGs dazu führen sollen, daß Krankenhauszeiten verkürzt und der Behandlungserfolg verbessert werden sollen, dann geht dies allein über die Qualität, und hier hat die Schlaganfall-Gemeinschaft ihre Hausaufgaben bereits gemacht.

Ärzte Zeitung: Hat die Lysetherapie die in sie gesetzten Erwartungen erfüllen können, und wieviele Schlaganfall-Patienten können denn überhaupt von einer Lysetherapie profitieren?

Hacke: Ich schätze, daß von allen Patienten mit einem akuten Schlaganfall (zerebraler Ischämie) etwa 15 bis 20 Prozent tatsächlich für eine Lysebehandlung in Frage kommen. Die meisten sind deswegen dafür nicht geeignet, weil sie einfach immer noch zu spät kommen. Die Ergebnisse, die wir aus den randomisierten Studien kennen, lassen sich tatsächlich in der Betreuung der Schlaganfall-Patienten vor Ort auch erreichen: Etwa 40 bis 45 Prozent der lysierten Patienten sind später nicht behandelt, verglichen mit 25 bis 30 Prozent im Spontanverlauf.

Besonders interessant ist, daß in einer gerade im Druck befindlichen Arbeit im "Lancet", bei der die gemeinsame Analyse aller Schlaganfall-tPA Studien vorgestellt wird, ganz klar herauskommt, daß die besten Behandlungserfolge in den ersten 90 Minuten nach dem Schlaganfallbeginn zu erreichen sind. In weiteren 90 Minuten halbiert sich der Behandlungserfolg, bleibt dann in den dritten 90 Minuten stabil und ist nach viereinhalb Stunden nicht mehr signifikant. Das heißt: Wir müssen alles dafür tun, daß die Patienten so schnell wie möglich eine thrombolytische Behandlung bekommen.

Ärzte Zeitung: Nicht immer liegt es aber an zuweisenden Ärzten oder Patienten, daß sie zu spät zur Lyse kommen. Ein Fall aus der Klinik: Ein Patient mit deutlichen Zeichen eines Schlaganfalls, einer Hemiplegie, kommt um 9 Uhr morgens in die Klinik, um 18 Uhr abends wird dann die Diagnose Apoplexie gestellt. Bedauerliche Ausnahme oder gar nicht so seltene Klinikrealität?

Hacke: Eine immer seltener werdende, aber noch nicht völlig verschwundene Realität. Manchmal ist es aber auch für einen Nicht-Neurologen gar nicht so einfach, einen komplizierten Schlaganfall (zum Beispiel einen Hirnstamminfarkt) zu erkennen. Mit den vielen stroke units und mehr und mehr neurologischen Abteilungen wird es aber kontinuierlich besser.

Ärzte Zeitung: Was haben Hausärzte zu tun, wenn ihnen am Telefon zum Beispiel von Patienten oder Angehörigen ein Schlaganfallverdacht gemeldet wird?

Hacke: Ein Arzt oder seine Helferin sollte die klare Anordnung geben: "Rufen Sie den Krankenwagen an (oder den Notarzt, wenn eine Bewußtseinsstörung vorliegt). Der soll den Patienten sofort in das nächste Zentrum mit einer Schlaganfallstation bringen. Verlieren Sie keine Zeit, warten Sie nicht darauf, daß die Sache spontan besser wird und geben Sie alle Medikamente mit, die zur Zeit eingenommen werden. Es kommt auf jede Minute an."

Ärzte Zeitung: Welche weiteren Ziele verfolgen Sie in der Behandlung von Patienten mit Schlaganfall in Deutschland?

Hacke: Immer mehr Patienten die thrombolytische Therapie anzubieten, und dies geht nur über die weitere Verbesserung der Infrastruktur und des Zuweisungsverhaltens. Dazu brauchen wir weitere Therapien in der Akutmedizin, die für Patienten, die nicht lysiert werden können, geeignet sind und den Behandlungserfolg verbessern. Schließlich sind die größten Erfolge in der Vergangenheit nicht in der Akutmedizin, sondern in der Sekundärprävention erzielt worden, und auch hier wollen wir weiter besser werden.

Eine wichtige Frage ist, was für einen Patienten mit einer kritischen Karotisstenose, die symptomatisch ist, die beste Therapie ist: Operation oder Stent-Versorgung. Aber auch hier sind wir auf einem guten Weg: Die deutsch-österreichische SPACE-Studie hat schon über 600 Patienten einbezogen, um diese Frage zu klären. Sie ist die am weitesten fortgeschrittene Studie weltweit, und wir hoffen, daß die Deutsche Forschungsgemeinschaft und das Bundesforschungsministerium diese erfolgreiche Studie weiter fördern.

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