Ärzte Zeitung, 17.09.2007

Bei HIV geht es wieder in Richtung Frühtherapie

Bei frühem Therapiestart ist die Prognose besser / Therapien sind heute besser verträglich / Bei Resistenzen gibt es mehr Optionen als früher

KÖLN (awa). Wann ist der optimale Zeitpunkt, eine HIV-Therapie zu beginnen? Das ist nach wie vor eine der zentralen Fragen bei der Behandlung von HIV-Patienten. Zur Zeit gilt für den Start einer Therapie ein Wert von 350 CD4-Zellen pro Mikroliter Blut als Schwelle. Liegt der Wert darüber, wird meist abgewartet.

Noch bis etwa Ende der 90er Jahre galt, so früh und so intensiv wie möglich ("hit hart and early") zu behandeln - manchmal sogar unabhängig vom Immunstatus. Danach etablierte sich wegen der Langzeitnebenwirkungen, der Gefahr von Resistenzen und auch, weil HIV nach wie vor nicht eradiziert werden kann, ein späterer Beginn. Nun schlägt das Pendel wieder zurück in Richtung früher Therapiestart. Darüber haben Experten auf der Tagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-infizierter e. V. (DAGNÄ) in Köln diskutiert.

Noch gilt: Therapiestart erst bei weniger als 200 CD4-Zellen

Zur Zeit empfehlen internationale und nationale Leitlinien, die Therapie auf jeden Fall bei Aids-Symptomen und einer CD4-Zellzahl von weniger als 200 pro Mikroliter zu beginnen. Bei asymptomatischen Patienten mit 200 bis 350 CD4-Zellen ist das Vorgehen nicht einheitlich, jedoch wird eine Therapie allgemein empfohlen. Nicht mit einer Therapie beginnen sollte man bei mehr als 350 Helferzellen und einer Virusmenge unter 100 000 HIV-RNA-Kopien pro Milliliter Blut. Bei mehr als 500 Zellen kann auch bei hoher Viruskonzentration abgewartet werden.

"Immer mehr Kohortenstudien geben jedoch Anlass, den optimalen Zeitpunkt für den Beginn einer HIV-Therapie erneut zu überdenken", betonte Privatdozent Jan van Lunzen vom Universitätskrankenhaus Eppendorf in Hamburg.

Erste Argumente für einen früheren Therapiebeginn lieferte die SMART*-Studie, in der etwa 5500 HIV-Infizierte mit mehr als 350 CD4-Zellen pro Mikroliter entweder kontinuierlich oder mit Unterbrechungen und erneutem Therapiebeginn bei 200 bis 350 Zellen behandelt wurden (wir berichteten). Die Studie wurde vorzeitig beendet, weil in der Gruppe mit Therapiepausen nicht nur Aids-definierende Erkrankungen wie Pneumocystis-Pneumonie, sondern überraschend auch Nicht-Aids-definierende Erkrankungen wie Herzinfarkte sowie Leber- und Nierenerkrankungen und unerwünschte Wirkungen der HIV-Medikamente signifikant häufiger auftraten.

Bei frühem Start der Therapie ist die Prognose besser

Eine Subanalyse der SMART-Studie von 500 bisher nicht behandelten Patienten und Patienten, die lange keine HIV-Therapie erhalten hatten, ergab nach Angaben von van Lunzen eindeutig: Ein Therapiestart bei mehr als 350 CD4-Zellen geht mit einer besseren Prognose einher. Gestützt wird das durch eine Subanalyse der ATHENA**-Studie mit mehr als 3000 HIV-Patienten: Auch hier war ein Therapiestart bei weniger als 350 CD4-Zellen pro Mikroliter vor Beginn der HIV-Therapie mit einem höheren Risiko, an Aids zu erkranken oder zu sterben, assoziiert.

Zudem sind nach Angaben von van Lunzen heutige HIV-Therapien besser verträglich. Bei Resistenzen gibt es inzwischen mehr Therapie-Optionen. Somit sind diese Gründe für einen verzögerten Beginn nicht mehr gegeben. Ein wichtiges Argument, früher zu behandeln, sei auch, dass so das Übertragungsrisiko verringert werden könne, sagte van Lunzen. Und: Durch die Immunaktivität wird das Altern beschleunigt. Dem könnte durch früheren Beginn entgegen gesteuert werden.

Für Dr. Hans Jäger aus München ist dagegen die Zeit noch nicht reif, den Beginn der HIV-Therapie nach vorne zu verschieben, denn "die Daten reichen nicht, um eine Änderung der Leitlinien zu begründen".

Das Nutzen-Risiko-Profil eines früheren Therapiebeginns wird erst die geplante randomisierte START-Studie mit fast 4000 Patienten klären können: Die HIV-Therapie wird bei mehr als 450 CD4-Zellen pro Mikroliter begonnen oder erst dann, wenn die Zellzahl auf 275 bis 325 gesunken ist. Nach fünf Jahren werden die Raten der schweren Aids- und nicht Aids-assoziierten Symptome in beiden Gruppen verglichen.

Auch die Kosten sind für Jäger ein Grund, dass ein früherer Therapiestart problematisch sein könnte. Konsequenz sei, "dass in den Industriestaaten bereits bei 500 CD4-Zellen pro Mikroliter, in Ressourcen-schwachen Ländern aber erst sehr viel später behandelt wird".

*SMART: The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy-Study
**ATHENA: AIDS Therapy Evaluation Project Netherlands

FAZIT

Hinweise aus mehreren Studien sprechen dafür, dass bei HIV-Infizierten wieder, wie früher üblich, bei einem noch besser intakten Immunsystem mit der Therapie angefangen werden sollte. Denn dann ist die Prognose besser. Moderne Therapien sind auch besser verträglich als frühere. Manchen HIV-Therapeuten reichen die Hinweise allerdings nicht aus, die Leitlinien in Richtung Frühtherapie zu ändern. Sie plädieren dafür, erst die Ergebnisse einer großen Vergleichsstudie abzuwarten. (eb)

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