Ärzte Zeitung, 09.02.2010

HIV-Therapie löst oft Hautausschläge aus

Eine erfolgreiche Behandlung von Patienten mit einer HIV-Infektion erfordert eine Kombinationstherapie. So kommt es, dass Arzneimittelreaktionen bei HIV- Infizierten nicht selten sind. Diese unerwünschten Wirkungen machen aber nicht immer einen Wechsel der verabreichten Substanzen notwendig.

Von Nicola Siegmund-Schultze

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Symptome einer ausgeprägten Urtikaria am Arm. Der Ausschlag äußert sich klinisch in der Eruption rötlicher Quaddeln. © Schauerte

Obwohl HIV-infizierte Patienten ein geschwächtes Immunsystem haben, treten häufig immunologische Arzneimittelreaktionen auf. "Das Risiko für Arzneimittelreaktionen, die sich an der Haut manifestieren, ist bei Aids-Patienten zum Beispiel im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung neunfach erhöht", sagte Dr. Stefan Esser bei einer Veranstaltung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (DAGNÄ). Meist sind es Exantheme (Rash): akut auftretende Hautausschläge aus meist gleichartigen Einzeleffloreszenzen.

Hautausschläge meist innerhalb von vier Wochen

Wichtig sei, Viruserkrankungen als mögliche Ursache mit einzubeziehen, etwa Röteln, Scharlach, Masern oder Infektionen mit Epstein-Barr-Viren. "Nicht jeder Rash bei einem HIV-Patienten unter antiretroviraler Behandlung ist ein Arzneimittelexanthem", sagte Esser von der Klinik für Dermatologie des Uniklinikums Essen.

Bei den durch Arzneimittelunverträglichkeit ausgelösten Exanthemen komme das gesamte Manifestationsspektrum vor: also vom makulopapulösen Exanthem bis zur - seltenen - toxisch epidermalen Nekrolyse, die ein sofortiges und endgültiges Absetzen der Substanz erfordere. "Die Art des Exanthems lässt meist keine Rückschlüsse auf das auslösende Allergen zu, eher der zeitliche Zusammenhang mit der Einnahme", sagte Esser. Im Allgemeinen - nämlich zu 86 Prozent - träten die durch Arzneimittel ausgelösten Hautausschläge innerhalb der ersten vier Behandlungswochen auf.

Von den immunologischen Überempfindlichkeiten wie Allergien seien die nicht-immunologischen dermatologischen Reaktionen zu unterscheiden wie eine Intoleranz, eine - dosisabhängige - Toxizität oder eine Pseudoallergie, die ebenfalls häufig dosisabhängig auftrete, allerdings ohne Sensibilisierungsphase und nicht IgE-vermittelt.

"Die Unterscheidung ist klinisch relevant", so der Dermatologe. Die humorale Sofortreaktion (Typ-1-Allergie) setze zwar ebenso wie die Pseudoallergie unmittelbar nach Exposition ein, allerdings nach einer Sensibilisierungsphase und nicht beim Erstkontakt. Bei der Pseudoallergie seien Symptome schon bei der ersten Exposition möglich. Bei allergischen Reaktionen bestünden im Gegensatz zur Pseudoallergie häufig Kreuzallergien gegen chemisch verwandte Stoffe. "Es ist sinnvoll, bei einem Exanthem auf eine Allergie- Reaktion zu testen, zum Beispiel für die Typ-1-Reaktion mit dem Prick-Test oder dem Intrakutantest, bei dem die Antigen-Lösung intrakutan in das obere Korium injiziert wird", riet der Experte. "Sie sollten die Befunde in einen Allergiepass eintragen, falls der Patient bei einem Kollegen weiterbehandelt wird", riet Esser.

Bei den Nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmern (NNRTI) überwiegen makulopapulöse Exantheme, die aber nach Angaben von Esser nicht zum Absetzen der Substanz führen müssen. Bei mildem Rash könne die Behandlung fortgesetzt oder nach einer Pause und bei engmaschiger Beobachtung später wieder aufgenommen werden. "Leichte bis mittelschwere Exantheme bessern sich im Allgemeinen trotz Fortführen der Behandlung innerhalb eines Monats." Bei NNRTI mit unterschiedlicher chemischer Struktur sei keine Kreuzallergie zu erwarten, so dass innerhalb dieser Substanzklasse das Medikament auch ausgetauscht werden könne.

Eine Urtikaria mit dermaler Quaddelbildung oder das Quincke-Ödem mit Gesichtsschwellung erforderten dagegen einen Abbruch der Behandlung ohne erneute Anwendung der auslösenden Substanz. Bei Urtikaria plus Quincke-Ödem sollten intravenös systemisch Antihistaminika oder Kortikosteroide gegeben werden. "Wenn die Exantheme wandern, sollte man ein Notfallset bereithalten, weil dies auf eine Anaphylaxie mit dem Risiko eines anaphylaktischen Schocks hindeuten kann", sagte Esser. Blieben die Hautreaktionen an derselben Stelle, seien sie weniger gefährlich.

Bei Nekrolyse ist die Therapie sofort abzusetzen

Bei Blasen bildenden Exanthemen wie toxisch epidermaler Nekrolyse (Lyell-Syndrom) müssten die verursachenden Substanzen sofort abgesetzt, hoch dosiert i.v.-Immunglobuline und Antiinfektiva gegeben werden. Die Patienten müssten auf einer intensivmedizinischen Station versorgt werden.

Die prophylaktische Applikation von Antihistaminika oder Kortikoiden verhindere allergische NNRTI-Reaktionen nicht. Schwere Exantheme (Grad III/IV) seien aber unter Nevirapin zum Beispiel selten (1,6 Prozent). Nur etwa sechs Prozent der Patienten, die Nevirapin zwei Mal täglich nehmen, müssten die Therapie wegen Exanthemen abbrechen.

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