Ärzte Zeitung, 07.10.2008

Gastbeitrag

Antibiotika bei Sinusitis und Bronchitis: kurz behandeln und oft Substanzen wechseln!

Bei bakteriellen Atemwegsinfektionen mit erhöhtem Komplikations-Risiko sind Antibiotika zu erwägen. Die Mittel sollten rational und kurz - meist reichen fünf Tage - eingesetzt werden. Um Resistenzen zu vermeiden, sind die Antibiotika zyklisch zu wechseln.

Von Hartmut M. Lode

Akute Sinusitis: Jedes Jahr erkranken 6,5 Millionen Menschen bei uns.

Foto: DAK

In den Herbst- und Wintermonaten haben bis zu zwei Drittel der Patienten in allgemeinmedizinischen Praxen akute Atemwegsinfektionen. Die häufigsten Erkrankungen sind dabei Sinusitiden, akute Tracheobronchitiden und Exazerbationen der chronischen Bronchitis. Nach Schätzungen erkranken in Deutschland allein etwa 6,5 Millionen Patienten pro Jahr an akuter Sinusitis. Meist beginnen die Atemwegserkrankungen mit einer viralen Infektion, und zwar vorwiegend mit Myxoviren (Influenza-Viren), Paramyxoviren (Parainfluenza-Virus), Respiratory Syncytial Virus (RSV), Picorna-Viren (Coxsackie-Virus A, B, und ECHO-Viren), Adenoviren, Corona-Viren und Rhino-Viren.

Viele verschiedene Viren tricksen Immunsystem aus

Akute Atemwegsinfekte können sich schnell ausbreiten. Die respiratorischen Viren werden zumeist durch Tröpfcheninfektion übertragen. Die Erkrankungen werden begünstigt durch effektive Übertragungsmechanismen und eine Vielfalt an Serotypen (für einige Viren typisch) sowie eine unvollständige oder nur sehr kurze Immunität nach einer Infektion. Influenza-Viren treten meist bei Epidemien im Abstand von zwei bis sechs Jahren auf; neue Varianten (wie H5N1) geben Anlass zur Besorgnis.

Die häufigsten bakteriellen akuten Bronchitiden sind infektiöse Exazerbationen bei chronischer Bronchitis. Dominierende Keime sind Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) sowie Moraxella catarrhalis. Diese drei Keime sind auch die häufigsten Erreger von bakterieller Sinusitis.

Es ist eine Herausforderung, zwischen viraler und bakterieller Ätiologie einer Atemwegsinfektion schnell und korrekt zu unterscheiden (siehe Tabelle). Eine mikrobiologische Sekret- oder Sputumdiagnostik ist in der akuten Situation nicht hilfreich, da sie zu lange dauert und unnötige Kosten verursacht. Bei unklaren klinischen Befunden kann ein Blutbild mit Differenzialausstrich hilfreich sein, ebenso eine CRP-Bestimmung. Darüber hinaus ist es bei nicht eindeutigem akutem Krankheitsbild sinnvoll, den Patienten nach zwei bis drei Tagen oder bei Symptomverschlechterung wieder einzubestellen, um das Krankheitsbild zu klären.

Viral oder bakteriell? Sind klinische Befunde unklar, hilft das Labor weiter.

Deuten Befunde auf eine bakterielle Infektion, so wird bei einer Sinusitis über mehr als sieben Tage Dauer mit purulentem Sekret durchaus eine Antibiotikabehandlung empfohlen. Dies gilt besonders bei älteren Patienten sowie bei Patienten mit kardialen, respiratorischen oder nephrologischen Grunderkrankungen oder auch Leberzirrhose und auch für Patienten, bei denen eine Immunstörung besteht oder eine immunsuppressive Therapie vorgenommen wird. Gleiche Indikationen gelten auch für die purulente Tracheobronchitis sowie für die akute Exazerbation der fortgeschrittenen chronischen Bronchitis.

Bei Patienten im Alter unter 50 Jahren ohne Vor- oder Grunderkrankungen kann jedoch meistens auf eine antibiotische Behandlung verzichtet werden.

Beim Einsatz von Antibiotika müssen deren mikrobiologische Eigenschaften (Spektrum, Wirkungsweise, subinhibitorische oder postantibiotische Effekte, Resistenzentwicklung) sowie deren pharmakokinetischen Parameter (Resorption, intra-/extrazelluläre Verteilung, Proteinbindung, Metabolisierung, Elimination, Diffusionseigenschaften) berücksichtigt werden. Darüber hinaus sind auch pharmakodynamische Parameter, klinische Wirksamkeit in kontrollierten Studien, Verträglichkeit, Applikationsmodalitäten (Häufigkeit und Form der Verabreichung) sowie Kosten wichtige Beurteilungsparameter.

Resistenzentwicklungen von einzelnen Keimen gegenüber Antibiotikagruppen (wie E.coli gegen Ciprofloxacin) haben in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Folgende Empfehlungen können befolgt werden, um Resistenzen möglichst zu vermeiden:

  • Rotation der einzelnen Antibiotikagruppen (Penicilline, Cephalosporine, Tetracycline, Makrolide, Cotrimoxazol und andere),
  • Berücksichtigung der lokalen Resistenzsituation (regelmäßige Informationen des lokalen mikrobiologischen Instituts) wie auch mi-krobiologische Untersuchungen bei häufig rezidivierenden und oder komplizierten schwer wiegenden Infektionen.

Antibiotika sollten vorwiegend nach den Richtlinien der jeweiligen wissenschaftlichen Gesellschaften ausgewählt werden. Zur Verfügung stehen Penicilline, Cephalosporine, Makrolide und Tetracycline. Bei milder bis mittelschwerer bakterieller Sinusitis oder Bronchitis mit den dominierenden Keimen Pneumokokken, H. Influenza und M. catarrhalis werden vorwiegend Amoxicillin, Makrolide und Tetracycline empfohlen.

Tetracycline haben wieder günstige Resistenzraten

Bei den Makrolid-Antibiotika werden inzwischen in einzelnen deutschen Regionen bis zu 25 Prozent resistente Pneumokokken beschrieben. Jedoch hat sich die vor 20 Jahren noch ungünstige Resistenzsituation der Tetracycline wieder deutlich verbessert.

In aktuellen Resistenzbestimmungen der Paul Ehrlich Gesellschaft (PEG) bei Erregern von ambulanten Patienten mit Atemwegsinfekten traten keine Resistenzen gegen H. influenzae und M. catarrhalis auf. 15 Prozent der Pneumokokken trugen zwar Tetracyclin-Resistenzgene, aber nur 5 Prozent waren gegen die Antibiotika eindeutig resistent.

Zur Person

Professor Hartmut Lode ist Arzt für Innere Krankheiten, Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Infektiologie. Er ist zudem Leiter des Research Center for Medical Studies (RCMS) in Berlin. Das Zentrum ist dem Institut für klinische Pharmakologie und Toxikologie der Charité Universitätsmedizin Berlin angeschlossen.

Gute Wirksamkeit von Tetracyclinen

In einer aktuellen Untersuchung von je zehn klinischen sensiblen Isolaten von H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus und S. pneumoniae im Referenzlabor der PEG wurden durchweg Hemmwerte gegenüber Oxytetracyclin und Tetracyclin von 0,5 mg/l und weniger bestimmt (Pneumokokken: 0,125 mg/l). Die minimalen Hemmkonzentrationen liegen somit deutlich unter den Maximalkonzentrationen im Serum von 1,0 bis 1,2 mg/l für eine Dosierung von 250 mg Oxytetracyclin. Die Substanz ist in dieser Dosis in dem Präparat Tetra-Gelomyrtol® enthalten, welches bei entsprechender Indikation einer bakteriellen Infektion viermal täglich verabreicht wird.

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