Ärzte Zeitung, 05.12.2008

Hintergrund

Zurückhaltung mit Antibiotika bei Sinusitis ist ohne Nachteil für Patienten möglich

Deutschland liegt im europäischen Vergleich bei Antibiotika-Verordnungen auf einem hinteren Platz. Dennoch könnten noch Verordnungen vermieden werden, etwa bei unkomplizierter Rhinosinusitis.

Von Stefan Käshammer

Eine Indikation für Antibiotika sind etwa starke Schmerzen.

Foto: Martin Allinger©www.fotolia.de

Zur Antibiose bei akuter Sinusitis gibt es unterschiedliche Empfehlungen. "Die meisten Patienten profitieren nicht von der Therapie mit Antibiotika", sagte Professor Gerd Fätkenheuer beim Internisten-Update in Wiesbaden. Bei einem zurückhaltenden Umgang mit Antibiotika könne hier ein großer Teil der Verschreibungen vermieden werden und zwar ohne Nachteil für die Patienten. Eine Hilfe bei der Entscheidung für oder gegen Antibiotika sind die aktualisierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie ein Bluttest auf Procalcitonin.

Eine akute Sinusitis gehört besonders während der kalten Jahreszeit zu den häufigsten Krankheiten, die Patienten zu niedergelassenen Kollegen führen. Und nach wie vor werden oft Antibiotika verschrieben, obwohl ihr Effekt fraglich ist, wie Fätkenheuer berichtete. Das habe etwa eine doppelblinde, randomisierte Studie bei 240 Patienten mit akuter Sinusitis belegt: Sie wurden placebokontrolliert entweder sieben Tage lang mit Amoxicillin (500 mg drei mal täglich), zehn Tage lang mit dem intranasalen Steroid Budesonid oder mit beidem behandelt. Ergebnis: Beim Anteil der Patienten, die zehn Tage nach Therapiebeginn noch über Symptome berichteten, gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Therapiegruppen (JAMA 298, 2007, 2487). Eine Schwäche der Studie sei allerdings die geringe Zahl der eingeschlossenen Patienten, so Fätkenheuer.

Daten von wesentlich mehr Patienten, nämlich von 2547 aus neun Studien, seien in einer aktuellen Metaanalyse berücksichtigt worden (Lancet 371, 2008, 908). Die Autoren errechneten für die Antibiotikatherapie bei Patienten mit den typischen Beschwerden einer Rhinosinusitis eine Number Needed to Treat (NNT) von 15. Es müssten also 15 Patienten Antibiotika bekommen um einen zusätzlichen Patienten erfolgreich zu therapieren, sagte Fätkenheuer. Für Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnose eitriges Pharynxsekret hatten, lag die NNT bei 8. Und: Selbst alte Patienten hatten keinen besonderen Nutzen von der Einnahme von Antibiotika. Sie hatten zwar länger Symptome als junge Patienten, auf die Heilungsrate hatte eine Antibiotika-Therapie bei den alten Patienten aber keinen Einfluss. Fätkenheuers Fazit: Antibiotika sind bei Sinusitis sehr zurückhaltend zu verordnen, da nur ein kleiner Teil der Patienten davon profitiert.

Selbst alte Patienten profitieren kaum von Antibiotika.

Diese Empfehlung deckt sich mit der 2008 aktualisierten Leitlinie zu Rhinosinusitis der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Danach gibt es derzeit "keine evidenzbasierte Indikation, um Patienten mit einer unkomplizierten Rhinosinusitis Antibiotika zu verordnen". Indikationen hierfür seien lediglich starke Schmerzen, erhöhte Entzündungsparameter, der Nachweis von Pneumokokken, Haemophilus influenzae oder Moxarella catarrhalis im Nasenabstrich sowie Sekretspiegel oder eine vollständige Verschattung eines Sinus in der Computertomografie.

Die Menge der ambulant verschriebenen Antibiotika hat sich in Deutschland zwar zwischen 2003 und 2007 nicht wesentlich geändert, wie eine Statistik des Bundesamts für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit belegt. Erfreulicherweise liege Deutschland hier im gesamteuropäischen Vergleich gemeinsam etwa mit der Schweiz und Schweden sogar auf den hinteren Plätzen, berichtete Fätkenheuer, der an der Klinik für Innere Medizin der Universitätsklinik Köln tätig ist.

Dennoch könnten noch mehr überflüssige Antibiotika-Verordnungen vermieden werden. Dabei sei ein Bluttest auf Procalcitonin (PCT) hilfreich. 72 Prozent der Verschreibungen von Antibiotika bei akuten Atemwegs-Infektionen ließen sich damit ohne Nachteil für die Patienten vermeiden, belegt eine Schweizer Studie (Arch Intern Med 168, 2008, 2000).

Der Test hat sich als Screening-Instrument zur Unterscheidung von viralen und bakteriellen Sinusitiden bereits bewährt (wir berichteten). Liegt der PCT-Wert bei Sinusitis sowie bei Bronchitis, Pneumonie oder einer gewöhnlichen Erkältung unter 0,1 ng/ml, ist eine bakterielle Besiedlung unwahrscheinlich und auf Antibiotika kann verzichtet werden. Der PCT-Test kann als IGeL angeboten werden (abzurechnen nach GOÄ A 4047, 27,98 Euro einfach).

Leitlinien zur Antibiotika-Therapie

Indikationen zur Antibiotika-Therapie bei akuter Sinusitis (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin):

  • Drohende Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Lethargie)
  • Starke und sehr starke Schmerzen bei CRP über 10mg/l oder BSG bei Männern über 10mm/h sowie BSG über 20mm/h bei Frauen
  • Nachweis von Pneumokokken, H. influenzae oder Moxarella catarrhalis im Nasenabstrich
  • Sekretspiegel oder Sekretnachweis im CT (Sekretspiegel oder Totalverschattung).(skh)

Die ausführliche Leitlinie gibt es im Internet unter www.degam.de

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