Ärzte Zeitung, 12.05.2004

BTX A lindert hartnäckigen Phantomschmerz

Patient erhielt nach Beinamputation übers Jahr vier Injektionen mit Botulinumtoxin / Weniger andere Medikamente nötig

Obwohl Therapieansätze mit Antikonvulsiva, muskulären Entspannungstechniken, kontralateraler Lokalanästhesie, Kalzitonin und Opiaten bei Phantomschmerz beschrieben sind, ist der Erfolg oft unbefriedigend. In der heutigen Kasuistik berichten Dr. Kai-Uwe Kern von der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden und seine Kollegen über eine erfolgreiche Langzeitbehandlung mit Botulinumtoxin A bei hartnäckigem Postamputationsschmerz (Neurologe 4, 2004, 336).

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    Die aktuelle Situation

    Ein 42jähriger männlicher Patient, entwickelt bereits kurz nach der hüftnahen Amputation des rechten Beines - wegen einer nekrotisierenden Fasziitis nach Insektenstich - starke Schmerzen im Stumpf. Zudem kommt es zu einem ausgeprägten Phantomschmerz mit bis zu acht Attacken pro Tag, die nicht selten eine Stärke von 10 auf der visuellen Analogskala (VAS) erreichen und bis zu zwei Stunden andauern. Der Fuß fühlt sich dabei an wie gepreßt und der kurze Oberschenkelstumpf ist lateral extrem druckschmerzhaft. Der Patient berichtet zudem über eine jahreszeitliche Häufung seiner Phantomschmerzen im Frühjahr und Herbst und leidet unter schmerzbedingten Schlafstörungen.

    Obwohl er sich deswegen seit Jahren in Behandlung befindet, konnten die Beschwerden bisher nicht zufriedenstellend gelindert werden.

    • Was ist bisher passiert?

    Bereits etwa sechs Wochen nach der Amputation begannen die messerstichartigen Phantomschmerzen, die vermehrt abends und nachts auftreten. Weder die Therapie mit peripheren Analgetika noch mit hoch dosiertem Gabapentin oder die Dosis-steigerung intrathekalen Morphins auf zuletzt 6,6 mg pro Tag können seine Schmerzen befriedigend lindern. Auch die zusätzliche Anwendung von 100 µg Clonidin am Tag intrathekal hilft nicht.

    • Was ist nun zu tun?

    Wir injizieren je 25 IE Botulinumtoxin (BTX) A (Botox®) in vier erheblich schmerzhafte Triggerpunkte. Mit der Injektion am dorsalen Stumpf wird dabei ein Phantomgefühl der kleinen Zehe ausgelöst. Bereits nach zwei Tagen kommt es zu einer dramatischen Linderung: Die Phantomschmerzattacken haben nur noch eine Stärke von VAS 2 und treten nach fünf Wochen nur noch einmal täglich mit einer Dauer von wenigen Minuten auf. Der sonst dauerhaft vorliegende Stumpfschmerz der Stärke VAS 6 besteht nur noch 30 min am Tag mit der Stärke VAS 1.

    Das gute Therapieergebnis bleibt konstant über 14 Wochen erhalten. Dann kommt es wieder zu erheblichen Schmerzen. Der Patient spricht jedoch auf eine erneute Injektion sehr gut an, das durchschnittliche Schmerzniveau ist daraufhin noch niedriger als zuvor. Wegen jeweils nach etwa 12 Wochen erneut beginnender Schmerzen, erhält der Patient im Verlauf des Jahres noch zwei weitere Injektionen von 100 IE BTX A, die innerhalb von 1,5 bis drei Tagen eine komplette Schmerzfreiheit erzeugen. Der Patient berichtet, daß die letzten Injektionen deutlich weniger schmerzhaft waren als die erste Injektion.

    Die Einnahme peripherer Analgetika kann unter der BTX-A-Therapie beendet werden ebenso die intrathekale Clonidinapplikation. Die intrathekale Morphindosierung wird schrittweise auf zuletzt 40 Prozent der Initialfüllung reduziert.

    FAZIT

    Dieser Fall unseres Patienten mit Phantom- und Stumpfschmerzen nach Oberschenkelamputation zeigt, daß sich diese durch eine langfristige BTX-A-Injektionstherapie in Triggerpunkte der Stumpfmuskulatur deutlich reduzieren lassen. Andere Schmerztherapeutika können zugleich eingespart werden. Eine derart ausgeprägte und anhaltende Schmerzlinderung ist aus unserer schmerztherapeutischen Sicht nur schwerlich psychosomatisch oder als Placeboeffekt zu erklären.

    Weitere Beiträge zur Serie:
    "Schmerz - Fallbeispiele aus der Praxis"
    Folge 25

    Folge 24

    Folge 23

    Folge 22

    Folge 21

    Folge 20

    Folge 19

    Folge 18

    Folge 17

    Folge 16

    Folge 15

    Folge 14

    Folge 13

    Folge 12

    Folge 11

    Folge 10

    Folge 9


    Folge 8

    Folge 7

    Folge 6

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    Folge 4

    Folge 3

    Folge 2

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