Ärzte Zeitung, 13.12.2004

Coxib-Therapie bei KHK? Ja, aber mit etwas ASS

Kann man die Coxibe am Markt bei Akutschmerzen einsetzen? / Fragen bei der Telefon-Aktion der "Ärzte Zeitung"

NEU-ISENBURG (Rö). Jahrelange Probleme mit der Wirbelsäule und das Buprenorphin-Pflaster wirkt nicht lange genug... Helfen die Coxibe, die jetzt auf dem Markt sind auch bei Akutschmerz? Coxibe auch für KHK-Patienten? Darum geht es heute in den Antworten der Experten bei der vom Unternehmen Pfizer unterstützten Telefonaktion der "Ärzte Zeitung".

Es geht um die Therapie einer 82 Jahre alten Patientin, 87 kg schwer, 174 groß. Probleme mit der Wirbelsäule hat sie seit Jahren. Sie ist zweimal konservativ behandelt worden, nimmt jetzt Transtec® Pflaster, Telos® und Valoron®. Die Patientin hat kontinuierlich Schmerzen, nur im Liegen und Sitzen nicht. Sie kann noch etwas gehen, mit einem Stock 150 m, beim Schlafen ist sie schmerzfrei. Das Pflaster hilft: Wenn sie es nicht nimmt, hat sie mehr Schmerzen. Alle 3 Tage Wechsel des Pflasters. Am 1. Tag ist es dann relativ gut. Eine Operation hat der behandelnde Klinikarzt abgelehnt. Sie hat keine Verdauungsprobleme. Zur Zeit erhält sie das 52,5 Mikrogramm/Stunde Transtec® Pflaster.

Professor Jürgen C. Frölich: Die Patientin soll ein stärkeres Transtec Pflaster probieren. Man kann auf 75 Mikrogramm/Stunde steigern.

54jährige Kollegin fragt, ob die Cox-2-Hemmer, die jetzt am Markt sind, bei Akutschmerzen ähnlich zu verwenden sind wie es Vioxx® dolor war. Und ob der Magenschutz unter diesen Substanzen gleich gut wäre wie unter Vioxx®.

Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Kein Cox-2-Hemmer hat eine magenschützende Funktion. Magen-Darm-Läsionen sind unter diesen Substanzen genauso häufig wie unter Placebo. Allerdings blockieren diese Substanzen auch nicht den Magenschutz wie die nicht selektiven Entzündungshemmer. Diese blockieren die Cyclooxygenase 1 neben der Cyclooxygenase 2 und damit die Prostazyklinsynthese, über die Gastritisprotektion entsteht. Cox-2-Hemmer lassen dieses Enzym vollständig in Ruhe und bergen deshalb kein erhöhtes Risiko für Magen-Darm-Blutungen wie dies allen unselektiven Entzündungshemmern zu eigen ist.

Unabhängig von der Zulassung einer Substanz gilt prinzipiell, daß alle Cox-2-Hemmer entzündungshemmend wirksam sind und damit bei allen Indikationen, bei denen Entzündungen eine Rolle spielen, indiziert sind. Der Wirkmechanismus der Entzündung basiert auf der Aktivierung des Enzyms Cyklooxygenase 2, das die Arachidonsäure zu Prostaglandin synthetisiert, über das dann die Entzündung vermittelt wird. Dieses Wirkprinzip kann überall zum Tragen kommen, wo Entzündung und Zellverletzung von Bedeutung ist, bei chirurgischen Eingriffen, Trauma und Entzündung.

Die Hemmung der Cyclooxygenase-2 ist damit in all diesen Fällen rational und sinnvoll. Unter den verfügbaren Cox-2-Hemmern stellt Valdecoxib (Bextra®) die am schnellsten wirksame Möglichkeit dar. Als Vorform (Prodrug) liegt die Substanz auch als Dynastat® im Handel mit 40 mg Einzeldosierung zweimal am Tag zum Applizieren vor. Dieses wirkt bereits innerhalb von 6 bis 8 Minuten analgetisch und entzündungshemmend.

Eine Patientin aus Nordfriesland hat viele Schmerzen wegen einer Gonarthrose und eines Meniskusabrisses. Wegen einer früheren Magenblutung während der Therapie mit Schmerztabletten möchte sie keine Schmerzmittel mehr einnehmen. Akupunktur hatte keine Besserung gebracht.

Dr. Diethard Sturm: Mit einer Arthroskopie sollten die Verhältnisse geklärt werden und eventuell sollte gleich behandelt werden. Außerdem ist die Funktion der Muskulatur zu prüfen. Denn durch die langzeitige Schonung des Gelenkes kommt es zu Muskelverkürzungen, die Schmerzen in Gelenknähe auslösen.

Darf man die Coxibe Patienten mit bekannter KHK verschreiben?

Privatdozent Michael Andreas Überall: Aufgrund der aktuellen Entwicklungen mit den selektiven Cox-2-Hemmern sollte jede Verordnung eines selektiven Cox-2-Hemmers an Hochrisikopatienten mit Koronarer Herzkrankheit kritisch betrachtet werden. Dabei ist jedoch auch zu erwähnen, daß ein nicht-steroidales Antirheumatikum sicherlich keine Alternative darstellt.

Eine mögliche Therapieempfehlung wäre die Kombination eines selektiven Cox-2-Hemmers mit einer niedrig dosierten Acetylsalicylsäuretherapie. Diese Kombinationstherapie hat den Vorteil, daß sie das kardiovaskuläre Risiko des Patienten nicht erhöht, hat jedoch den Nachteil, daß die bessere gastrointestinale Verträglichkeit das Cox-2-Hemmers zum Teil durch Nebenwirkungen der Acetylsalicylsäure aufgehoben wird.

Unter dem Strich wird sich diese Therapie jedoch sicher als die günstigste Therapie herausstellen für Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit. Und von den selektiven Cox-2-Hemmern ist diesbezüglich Celecoxib (Celebrex®) der am ehesten geeignete Kombinationspartner für niedrigdosiertes ASS.

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