Schmerzen

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Ärzte Zeitung, 06.12.2005

Tips für eine ausgeklügelte Schmerztherapie bei alten Patienten

Multimorbidität und manchmal lebenslang nötige Therapie beeinflussen Wahl der Analgetika / Bei starken Schmerzen ist starkes Opioid indiziert

NEU-ISENBURG (mar). Die medikamentöse Therapie bei alten Menschen mit chronischen Schmerzen ist nicht immer einfach. Denn diese Patienten haben eine eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion und nehmen häufig bereits wegen mehrerer Erkrankungen verschiedene Medikamente ein.

Wegen des dadurch erhöhten Risikos für Interaktionen sollte besonders in diesem Alter auf eine effiziente Schmerztherapie mit nur wenigen Analgetika Wert gelegt werden, hat Dr. Uwe Junker, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" betont und einige Tips gegeben.

Für die Schmerztherapie sollten Substanzen bevorzugt werden, die ein geringes Interaktionspotential haben. Geeignet für ältere Patienten, die zur Schmerzlinderung ein Opioid benötigen, sind nach Angaben von Junker je nach Schmerzstärke Tilidin und Hydromorphon. Bei beiden Substanzen ist keine Kumulation aktiver Metabolite zu befürchten.

Da beide Opioide nicht über das Cytochrom-P450 (CYP) abgebaut werden, sondern "CYP-neutral" sind, kann es keine Interaktionen mit anderen Medikamenten geben, die über dieses Enzymsystem verstoffwechselt werden. Da alte Menschen täglich im Durchschnitt 7,3 Präparate einnehmen, ist der Aspekt der Interaktionen besonders wichtig, erläuterte Junker, der am Sana Klinikum Remscheid arbeitet.

    Alte Menschen nehmen täglich im Schnitt sieben Arzneimittel ein.
   

Außer der exakten Schmerzdiagnose sei für die Wahl des geeigneten Schmerzmittels immer auch die Prognose über die wahrscheinlich notwendige Therapiedauer entscheidend, sagte Junker. So werde zum Beispiel eine 75jährige Patientin mit ausgeprägter Osteoporose und Sinterungsfrakturen lebenslang Schmerzen haben. Hier komme es auf eine effiziente, möglichst niedrig dosierte und dabei gut verträgliche Schmerztherapie an.

NSAR oder Coxibe seien aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen nicht Mittel der Wahl für die Langzeittherapie. Eine gute Option sei bei dieser Patientin eine Basistherapie mit dem WHO-Stufe-2-Opioid Tilidin in Retardgalenik. Bei zeitweisen Schmerzschüben nach dem Aufstehen (etwa Anlaufschmerzen bei Wetterfühligkeit) oder entzündlicher Komponente wird zeitlich befristet zusätzlich mit einem Coxib oder NSAR behandelt.

Treten zudem neuropathische Schmerzen auf - etwa wenn die Sinterungsfraktur den Wirbelkanal einengt oder die Nervenaustrittspunkte verengt -, bevorzugt Junker moderne Antikonvulsiva wie Pregabalin oder Gabapentin. Diese seien besser verträglich als Antidepressiva und zudem auch "CYP-neutral".

Patienten mit starken Schmerzen brauchen ein starkes Opioid. Als Goldstandard galt hier lange Zeit das Morphin. "Morphin als Präparat der WHO-Stufe 3 ist sicherlich nicht mehr der Goldstandard", sagte Junker. Bei Morphin bestehe gerade bei älteren Patienten wegen ihrer eingeschränkten Organfunktion die Gefahr der Kumulation der Metaboliten. Die bessere Option sei hier Hydromorphon.

In einer Anwendungsbeobachtung mit mehr als 2650 älteren Patienten mit starken Schmerzen erwies sich Hydromorphon als gut schmerzlindernd. Die im Mittel 64 Jahre alten Patienten erhielten bereits eine medikamentöse Schmerztherapie und wurden wegen Unwirksamkeit oder unerwünschter Wirkungen auf Hydromorphon umgestellt. 56 Prozent hatten Tumorschmerzen.

Unter Hydromorphon war die Schmerzintensität nach drei Wochen von im Mittel 7 auf 2,5 auf der Numerischen Schmerzskala (von 0 bis 10) zurückgegangen, berichtete Junker. Auch die opioidtypischen Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Übelkeit oder Obstipation hatten sich deutlich zurückgebildet. Es kam zu einer Verbesserung der Lebensqualität um im Mittel 52 Prozent.

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