Schmerzen

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Forschung und Praxis, 27.03.2006

Gute Schmerztherapie trotz Multimorbidität?

Erhöhtes Risiko für Interaktionen erschwert die Therapie

Häufigste Ursache von Schmerzen bei Patienten über 70 Jahre sind Erkrankungen am Bewegungsapparat wie Arthrose oder Osteoporose. Auch Tumorschmerzen, Schmerzen bei arterieller Verschlußkrankheit, neuropathische Schmerzen wie Postzosterneuralgie oder bei diabetischer Neuropathie sind sehr häufig. Eine gute Schmerzlinderung mit Analgetika und Ko-Analgetika ist auch in dieser Altersgruppe möglich.

Oliver Emrich

Dr. Oliver Emrich aus Ludwigshafen: Grundsätzlich können bei alten Patienten alle Analgetika und Ko-Analgetika wie bei jüngeren Patienten angewandt werden. Doch wird die Wahl der geeigneten Therapie meist durch die Multimorbidität und die damit verbundene Polypragmasie erschwert. Foto: privat

Ziel der medikamentösen Schmerztherapie bei alten Patienten ist es, nicht allein die Schmerzen ausreichend zu lindern, sondern damit auch weitere Funktionseinbußen zu verhindern und eine altersgemäß zufriedenstellende Lebensqualität zu gewährleisten.

Grundsätzlich können bei alten Patienten alle Analgetika und Ko-Analgetika wie bei jüngeren Patienten angewandt werden. Doch wird die Wahl der geeigneten Therapie meist durch die Multimorbidität und die damit verbundene Polypragmasie erschwert. Die Studienlage über die Besonderheiten der Pharmakotherapie im Alter ist ausgesprochen dünn.

Die meisten randomisierten Plazebo-kontrollierten Studien zu Wirkungen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten schließen alte Menschen aus. Meist liegt die Altergrenze in Studien zwischen 65 und 75 Jahren. Daher trägt die Pharmakotherapie im Alter, wie übrigens auch bei Kindern, durchaus experimentellen Charakter.

Außer pharmakospezifischen Nebenwirkungen, zum Beispiel unerwünschten anticholinergen Wirkungen wie Mundtrockenheit oder Harnverhalt, sind alterstypische Veränderungen der Pharmakokinetik und -dynamik zu beachten: Die verminderte renale und hepatische Clearance-Rate, die Abnahme des Körperwassers, die Veränderung der intestinalen Resorptionsrate und die Verminderung des Plasmaalbumins führen besonders bei Multimorbidität zu kaum vorhersagbaren Interaktionen und Wirkungsveränderungen.

Zudem konkurrieren viele der verabreichten Medikamente (etwa Antihypertensiva oder Antidepressiva) mit den Analgetika und Ko-Analgetika um gleiche Abbauwege (Cytochrom-P-450-Enzymsystem). Hemmung und Aktivierung (Induktion) von CYP-450 sind inzwischen gut untersucht, werden jedoch bei der Verordnung von Medikamenten kaum beachtet. Jegliche Pharmakotherapie bei alten Menschen sollte deshalb stets unter strengen klinischen und laborchemischen Kautelen erfolgen.

Gastrointestinales und kardiales Risiko unter NSAR und Coxiben

Bei Schmerzen werden in Deutschland vorzugsweise - auch bei alten Menschen - nicht-steroidale Antirheumatika verordnet, vor allem Diclofenac. Die häufigste und schwerwiegendste unerwünschte Wirkung ist die NSAR-bedingte Gastroenteropathie. Im Unterschied zum säurebedingten lokalisierten Ulcus ventriculi oder duodeni kommt es meist zu vielen, flächig gestreuten kleinen Blutungsherden in allen Darmabschnitten.

Bei alten Menschen ist die NSAR-Gastroenteropathie häufig oligosymptomatisch, das heißt die typischen Oberbauchschmerzen sind relativ blande ausgeprägt oder können ganz fehlen. Das Risiko, an einer Blutung zu sterben, ist mindestens vierfach erhöht im Vergleich zu Gesunden im erwerbsfähigen Alter.

Ausschlaggebend für die Entscheidung, ob die Schmerzen mit einem NSAR oder mit einem selektiven COX-2-Hemmer (Coxib) gelindert werden sollen, ist das gastro- und kardiovaskuläre Risiko der Patienten. Das erhöhte gastrointestinale Risiko ist die Begründung für den Einsatz der Coxibe anstelle der NSAR. Bei floridem Ulcus ventriculi oder duodeni sind Coxibe jedoch ebenfalls kontraindiziert, da das gastrointestinale Risikoprofil zwar günstiger, aber mitnichten gänzlich ausgeschaltet ist.

Zur Prophylaxe der NSAR-Gastroenteropathie geeignet sind die Protonenpumpenhemmer (PPI), allerdings schützen auch sie die unteren Darmabschnitte nicht. H2-Blocker können die Entstehung von Ulzera unter NSAR nicht verhindern, zudem verschleiern sie die Symptomatik.

In der Langzeittherapie mit Coxiben, aber auch mit NSAR ist ein erhöhtes kardiovaskuläres und thromboembolisches Risiko beobachtet worden. Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem, aber ohne gastrointestinales Risiko können ein NSAR plus niedrig dosierte Acetylsalicylsäure erhalten.

Für Patienten mit beiden Risiken wird zusätzlich zu einem Coxib wie Celecoxib (Celebrex®) oder Etoricoxib (Arcoxia®) niedrig dosierte ASS plus ein PPI empfohlen. ASS zusätzlich zum Coxib eingenommen vermindert zwar das kardiovaskuläre Risiko, aber der gastrointestinale Vorteil durch das Coxib geht verloren.

Wegen des kardiovaskulären Risikos ist also die Indikation bei gleichzeitig bestehender Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, bei Nierenfunktionsstörungen und zerebralen Gefäßstörungen für alle NSAR und Coxibe sehr sorgfältig zu stellen. Eine Langzeitanwendung ist immer kritisch zu bewerten. Alternativen sind Metamizol (etwa Novalgin®) oder Flupirtin (Katadolon®), wobei Flupirtin auch mit allen anderen Analgetika (Nicht-Opioide und Opioide) kombinierbar ist. Metamizol sollte nicht mit NSAR zusammen verabreicht werden.

Atemdepression ist bei langsamer Dosissteigerung nicht zu befürchten

Bei Patienten mit starken bis stärksten Schmerzen, die auf Nicht-Opioidanalgetika nicht oder unzureichend ansprechen, sind Opioide - vorzugsweise in Retardgalenik - indiziert. Wegen befürchteter Begleitwirkungen wie Atemdepression, Abhängigkeitspotential und Toleranzentwicklung herrscht bei vielen Patienten, Apothekern, aber auch Kollegen noch große Zurückhaltung bei der Anwendung. Indes sind diese Befürchtungen bei Patienten mit starken akuten und chronischen Schmerzen kaum begründet:

  • Atemdepression ist so gut wie nie zu beobachten, wenn - wie empfohlen - die Opioiddosis langsam und in Abhängigkeit von der Wirkung erhöht wird.
  • Abhängigkeitsprobleme beruhen auf schnellen Schwankungen der Opioidkonzentration an den Rezeptoren. Seit Einführung von Retardgaleniken ist dieses Problem aber weitgehend gelöst. Nach brüskem Absetzen von Opioiden kommt es vor allem im Hochdosisbereich zu körperlichen Entzugserscheinungen (wie Zittern, Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schlaflosigkeit), die über Tage anhalten können. Solche Entzugssymptome können jedoch durch geplante, langsame Dosisreduktionen gut kontrolliert oder vermieden werden. Die körperliche Entzugssymptomatik darf auf keinen Fall mit psychischer Abhängigkeit verwechselt werden.
  • Toleranzentwicklungen bei der analgetischen Wirkung sind selten. Die titrierten analgetischen Dosen bleiben auch nach Jahren meist stabil.

Aufgrund der möglichen Begleitwirkungen sind eine sorgfältige Aufklärung und sehr enge Patientenführung notwendig. Häufig tritt in der Eindosierungsphase (Titrationsphase) Müdigkeit, Übelkeit oder Erbrechen auf. Letztere kommen bei etwa einem Drittel der Patienten vor und verschwinden wie die Müdigkeit meist spontan nach etwa zwei bis vier Wochen. Nur selten ist es wegen dieser Begleitwirkungen nötig, das Opioid oder dessen Applikationsform zu wechseln oder die Opioidtherapie ganz abzusetzen.

Bei Übelkeit und Erbrechen können Antiemetika erforderlich sein. Mittel der ersten Wahl ist Metoclopramid (etwa Paspertin®). Eine Alternative bei hartnäckigem Erbrechen ist das Neuroleptikum Haloperidol (etwa Haldol®). Zu beachten ist, daß im Alter anticholinerge Syndrome aufgrund dieser Medikamente eher vorkommen.

Die wohl hartnäckigste Begleitwirkung von Opioiden ist die Obstipation, die bei alten Menschen ohnehin häufig ist und auch in der Langzeittherapie meist nicht verschwindet. Die Obstipation wird dadurch hervorgerufen, daß Opioide auch im intestinalen Nervensystem Opioidrezeptoren besetzen und dadurch die Darmperistaltik verlangsamen. Man sollte dieser Begleitwirkung rechtzeitig - also möglichst schon zu Beginn der Opioidtherapie - vorbeugen und den Patienten darüber genauestens aufklären.

Antiobstipative Maßnahmen wie ballaststoffreiche Ernährung, viel Trinken und die Verordnung von Laxantien sollten für die gesamte Dauer der Opioidtherapie beibehalten werden. Bei den Laxantien haben sich nicht-blähende Substanzen wie Bisacodyl (etwa Dulcolax®), Lactulose (etwa Bifiteral®), Macrogol (Laxofalk®) oder Natriumpicosulfat (etwa Laxoberal®) bewährt. Von Patienten geschätzte naturheilkundliche Alternativen sind Obst- und Gemüsesäfte sowie Präparate mit Flohsamenschalen (etwa Flosa®, Mucofalk®).

Obstipation ist ein weiterer Grund, alte Menschen zu regelmäßiger Flüssigkeitszufuhr - auch über den Durst hinaus - zu animieren!

Für Opioide der Stufe 3 gibt es keine Dosisobergrenzen

Die Effektivität der einzelnen Opioide ist sehr unterschiedlich. Opioide der WHO-Stufe 2 wie Tramadol (etwa Tramal® long) und Tilidin (etwa Valoron® N retard) haben einen Ceilingeffekt. Das bedeutet, daß ab einem bestimmten Dosisbereich (etwa 600 mg pro Tag) die schmerzlindernde Wirkung nicht weiter zunimmt, aber die opioidtypischen unerwünschten Wirkungen stärker werden.

Im Gegensatz dazu haben die Opioide der WHO-Stufe 3 keinen Ceilingeffekt, sie sind also bis zur ausreichenden Analgesie dosierbar. Hierzu gehören in Retardgalenik außer Morphin das Oxycodon (Oxygesic®) und Hydromorphon (Palladon® retard) sowie zur transdermalen Anwendung Buprenorphin (Transtec®) und Fentanyl (Durogesic® SMAT).

Analgetische Wirksamkeit von Adjuvantien sollte genutzt werden

Adjuvantien oder Ko-Analgetika sind in der Schmerztherapie oft eine notwendige zusätzliche Option, wenn Analgetika nicht ausreichend wirken. Häufig sind sie sogar erste Wahl, noch vor den eigentlichen Analgetika. Ein Beispiel ist die meist bei älteren Patienten vorkommende Herpes-zoster-assoziierte Neuralgie. Hier wird nach der frühzeitigen virostatischen Therapie zuerst mit einem Antiepileptikum behandelt. Das Repertoire der Ko-Analgetika umfaßt unter anderem Kortikoide, Antidepressiva und Antiepileptika.

Kortikoide sind bei entzündlichen Prozessen die wichtigsten Ko-Analgetika. Sie greifen potenzierend zu den NSAR in Entzündungsprozesse ein und haben antiödematöse und anabole Wirkungen. Das wichtigste Kortikoid ist Dexamethason (etwa Fortecortin®). Etablierte Indikationen sind bei Krebspatienten Tumordruck-bedingte Schmerzen und Kachexie.

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (etwa Saroten®), Trimipramin (etwa Stangyl®) und Mirtazapin (etwa Remergil®) sind bei neuropathischen Schmerzen eine weitere Option. Sie sollten einschleichend dosiert werden: "Start low and go slow" bis zur effektiven Dosiseinstellung. Zu beachten sind mögliche Begleitwirkungen wie Mundtrockenheit, Hypotonie, Vigilanzstörungen, Gewichtszunahme oder Miktionsstörungen, auf die die Patienten frühzeitig hingewiesen werden sollten.

Die Erfahrung lehrt, daß man in der Schmerztherapie - im Unterschied zu üblichen Dosierungen in der Psychiatrie - nicht unbedingt in den antidepressiv wirksamen Hochdosisbereich dosieren muß. In vielen Fällen genügt eine Dosis unter 10 mg am Abend, um den Schlaf zu fördern und dabei keine störenden Überhangeffekte in den nächsten Morgen in Kauf nehmen zu müssen.

Für die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind bislang in Vergleichsstudien keine ausgeprägten Schmerz-beeinflussenden Wirkungen nachgewiesen.

Weitere etablierte Adjuvantien in der Schmerztherapie sind Antiepileptika. Zugelassen bei neuropathischen Schmerzen sind zum Beispiel Carbamazepin (etwa Tegretal®), Gabapentin (etwa Neurontin®) und Pregabalin (Lyrica®).

Im Kontext einer multimodal angelegten Therapie (etwa kausale, Physio- und Psychotherapie) bei postzosterischer Neuralgie, schmerzhafter diabetischer Neuropathie, Trigeminusneuralgie und anderen Schmerzzuständen sind diese Substanzen von sehr großer Bedeutung. Auch die Therapie mit Antiepileptika erfolgt einschleichend mit sehr niedrigen Dosen, die bis zum gewünschten analgetischen Effekt erhöht werden.

FAZIT

Auch bei alten Menschen läßt sich eine gute Linderung der Schmerzen erzielen. Wegen der meist bestehenden Multimorbidität sollte bei der Verordnung von Analgetika und Ko-Analgetika besonders auf mögliche Interaktionen geachtet werden. Ziel der Schmerztherapie bei alten Patienten sollte auch sein, weitere Funktionseinbußen, die letztlich zum Verlust der Selbständigkeit und zur Pflegebedürftigkeit führen können, zu verhindern und so die Lebensqualität zu erhalten.

Dr. Oliver Emrich, Regionales Schmerzzentrum DGS Ludwigshafen, Rosenthalstr. 17, 67069 Ludwigshafen, Tel.: 0621 / 654031, Fax: 654033, E-Mail: oliver.emrich@dgschmerztherapie.de

Schmerzmessung ist auch bei alten Patienten wichtig

Schmerzen sind bei alten Patienten häufig - aber Alter ist kein Analgetikum! Die Schmerzempfindung läßt im Alter nicht nach. Aufklärungsarbeit ist bei vielen Älteren dahingehend zu leisten, daß Schmerzen effektiv gelindert und somit die Lebensqualität auch im Alter wieder erhöht werden kann. Schmerzen gehören nicht zum Alter dazu und müssen auch nicht ausgehalten werden!

Kommunikation über diese Probleme sowie die Schmerzmessung anhand von Skalen (visuelle (VAS) oder numerische Analogskala (NAS)) und Kurzfragebögen vor Beginn und im Verlauf der Therapie sind deswegen essentielle Bestandteile des Arzt-Patienten-Dialogs. Einen Kurzfragebogen bietet zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie an, der kostenlos heruntergeladen werden kann (www.dgschmerztherapie.de).

Spezielle Probleme ergeben sich naturgemäß bei kommunikationsgestörten Patienten, zum Beispiel bei Demenz. Hier ist man auf die Fremdbeurteilung der Angehörigen und auf indirekte, auch vegetative Zeichen bei Schmerzen wie Stöhnen, Schwitzen oder Tachykardie angewiesen. Besonders wichtig ist bei diesen Patienten eine exakte Dokumentation der Schmerzäußerungen und der Therapie. Zusammen mit der akribischen Beobachtung von Arzneiwirkungen und Nebenwirkungen sollte somit eine suffiziente Symptomkontrolle bei den meisten alten Patienten mit Schmerzen möglich sein. (Emrich)

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